הטיפול קוגניטיבי התנהגותי הוכח כמסייע במצבים של הפרעות חרדה ודיכאון.
הטיפול שם דגש על שינויי חשיבה ופרשנות שאנו מעניקים למציאות, ובהתאם לכך את ההתנהגות שלנו.
אך מה קורה כאשר הפרעות בהתנהגות מושתתות על תפיסות דתיות?
במאמר זה יוצג מקרה של טיפול cbt המבוסס על אמונה דתית במצב נפשי תגובתי. המקרה המוצג מעיד על תרומתו של הטיפול מבוסס אמונה לאנשים בעלי ערכים תורניים.
תיאור מקרה
שירה (שם בדוי), בחורה בת 21, חרדית, לומדת חינוך במכללה לבנות. פנייתה של שירה לטיפול הייתה על רקע מצוקה נפשית. מצוקה זו התפתחה בתגובה לגורמי דחק של עבודה ולימודים. שירה התמודדה כבר בילדותה עם מצבי דחק הקשורים בלימודים. בתחילת בית ספר היסודי שירה פיגרה ברכישת הקריאה ונחשבה כתלמידה חלשה. בהמשך, היא גייסה כוחות אישיים, וכאשר הגיעה לכיתה ה’ הייתה תלמידה מצטיינת. מחיר ההצטיינות היה נוקשות ודרישה עצמית גבוהה למצוינות. בשנות התיכון שירה החליטה לא לסכם את השעורים. היא התמקדה בשיעור בקשב, השלימה החומר מחברותיה, והתמודדה עם התקפי חרדה בתקופת הבחינות.
היציאה ללימודים במכללה לוותה בתחושת פספוס. שירה לא הייתה שלמה בהחלטתה לבחירת מקצוע. את לימודיה החלה בשלוחה בצפון. שם הכירה חברות מהתיכון ונעזרה בהן. כאשר עברה להשלים את לימודי התעודה במרכז הארץ ולא הכירה את הלומדות, הרגישה חוסר שליטה ודחק נפשי בעיקר לקראת הבחינות והגשת העבודות. שירה צברה רשימה מתארכת של מטלות ועבודות שלא נעשו. בנוסף ללימודים, שירה עבדה יום בשבוע בבית ספר יסודי כמתגברת. אילוצי המערכת הבית ספרית הובילו לכך שהייתה צריכה לעבוד עם הילדים המתקשים לבד. שירה הרגישה בדידות וחוסר בטחון. הצורך להכין מערך שיעור בכוחות עצמה גזל ממנה שעות רבות. היא לא הצליחה להתרכז ותחושת המצוקה שלה הלכה וגברה מיום ליום. הוריה של שירה הציעו לה להיות יותר גמישה ומאלתרת ופחות נוקשה ופרפקציוניסטית בהכנת מערכי השיעורים. עמדתם החריפה את תחושת התסכול וחוסר האונים שהרגישה.
בשלב זה סבלה שירה מתסמיני חרדה אשר התבטאו בהזעת יתר וקשיי נשימה. כאשר אחת הילדות אותן לימדה פרצה בבכי באחד השיעורים שלה, היה זה טריגר להתפרקות האישית שלה. היא אמרה לאמא שלה שכול מה שנשאר לה הוא רק לקפוץ מהגג. בעקבות האמירה הזו, התקשרה אמא למנהלת בית הספר, והודיעה לה ששירה לא תמשיך לעבוד שם, כמו כן, הבינו הוריה של שירה כי היא במצוקה נפשית, והמליצו לה להגיע לטיפול.
מצבים נפשיים- תגובתיים ו C.B.T
מצבים נפשיים תגובתיים (Reactive Psychological States), מתפתחים בעקבות חוסר יכולת של הפרט להסתגל לגורמי דחק (Stressors) המאופיינים בקשר לאירועים יומיומיים שכיחים, כגון שינויים בעבודה, מצב כלכלי וכו’. מצבים אלה יגרמו לפגיעה קשה באיכות החיים, בבחירה ובתפקוד של הסובל והם יתבטאו בתגובת הסתגלות דיכאונית, תסמיני עצבות וכישלון, חרדה, תוקפנות וחוויות של אובדן (1).
יעילותו של טיפול C.B.T, להפחתת תסמינים ולניבוי החלמה אוששה מחקרית במגוון מצבים תגובתיים, ובטיפול בתסמיני חרדה ודיכאון (1,2). טיפול זה מאופיין בזמן התערבות מוגבל (10-15 מפגשים), באקטיביות של המטפל, בגישה מובנת ובשילוב טכניקות יישומיות (3). מטרת הטיפול הקוגניטיבי הנה, לסייע למטופל לבחון את האמונות והתפיסות המוטעות והלא מסתגלות שלו על עצמו (Self) ועל העולם, ולשנותן לתפיסות מסתגלות יותר. בנוסף לכך, לטיפול זה ישנו היבט התנהגותי אשר יסייע להרגעה עצמית ולחיזוק ההתנהגות הרצויה, ובכך לגרום להשפעה חיובית על הרגשות ועל הסכמות הקוגניטיביות (3).
הקשר בין אמונה דתית ל C.B.T
באופן דומה ל CBT, גם אמונה דתית מכירה בחשיבותן של אמונות, תפיסות אישיות ומחשבות מודעות. כמו כן, בשניהם המוטיב המרכזי הוא שינוי הפרספקטיבה – האופן שבו אנחנו מסתכלים על העולם וחווים אותו. בנוסף לכך, ישנם אספקטים מקבילים בין בניה מחדש קוגניטיבית (Reconstruction) לבין תהליכים של חזרה בתשובה, כאשר שניהם עובדים על שינוי המודעות וכיצד העצמי (Self) והעולם נתפסים (4).
מחקרים מצאו פוטנציאל חיובי לאמונה דתית כמשאב חוסן להתמודדות נפשית עם אירועי חיים (5,6,7). מכיוון שאנשים דתיים יביאו ברוב המקרים רציונל דתי לטיפול כדי לאושש את המחשבות והתפיסות שלהם, שיקוף דתי יכול להיות חלק מהכלים של תראפיה קוגניטיבית. דיון דתי על ידע ומודעות אישית יכולים להיות יעילים להנעה של פיקוח על מחשבות, שהיא טכניקה של אישוש קוגניטיבי. זוהי דרך לאתגר מטופלים למשל, לגבי פרפקציוניזם והישגיות גבוהה. בנוסף לכך, מוטיבציה דתית תסייע להניע אנשים לשיפור התנהגותי (4). באופן ספציפי, במחקר אשר בדק יעילותו של C.B.T בקרב מטופלים דתיים בדיכאון, נמצא כי עבור מטופלים דתיים, התרומה של C.B.T מבוסס דתיות תהיה גבוהה ביחס ל C.B.T ללא התייחסות לאמונה דתית (8).
תיאור מהלך טיפול
ההתערבות הטיפולית עם שירה ארכה 12 מפגשים. בשלב ראשון נערך אבחון שמטרתו הייתה לאפשר להכיר את שירה, את תפיסותיה, אמונותיה, רגשותיה ודרכי ההתמודדות שלה, כמו גם לבחון את רמת המצוקה הנפשית שלה. הפגישות הטיפוליות הראשונות היו מוצפות ברגשות קשים, תחושות חרדה, אובדן שליטה, כישלון וחוסר ביטחון. שירה כעסה על הוריה משום שהרגישה שהם אינם מבינים את רמת המוסריות הדתית הגבוהה שלה, שלא מאפשרת לה להקל ראש בהכנת מערכי השיעור או העבודות.
אמונתה הדתית של שירה הייתה חלק אינטגראלי מתפיסת עולמה ובאה לידי ביטוי הן כתבנית חשיבה מקבעת והן כאמונה דתית מבוססת. במהלך הטיפול נעשה שימוש בעולם התוכן הדתי אותו הביאה שירה תוך בחינה מחדש של הטיעונים אותם העלתה והסכמות הבעייתיות אותן הציגה.
סכמות קוגניטיביות מאופיינות בנוקשות דתית
שירה סבלה ממתח תוך נפשי שנבע מנטייה לפרפקציוניזם ונוקשות עצמית. לטעמה, אם לא הכינה כל שיעור בהקפדה ודקדקנות זה מצביע על פגם ברמת המוסריות שלה. על מנת לאתגר את תבנית החשיבה הזו, הובאו טיעונים סותרים לשיטתה מעולם התוכן הדתי. למשל, ”תפסת מרובה לא תפסת”(9) בפירוש האומר שהיכן שלא נאמרת מידה, יש ללכת על פי המידה הקטנה. בתפיסה הדתית הרחבה, אמירה זו מתייחסת באופן שלילי להשתדלות יתר המובילה לאבדן היכולת לתפוס ובכך לפספס את העיקר. טיעון נוסף שעלה הוא שנראה כי ההקפדה והעמידה על סטנדרטים נוקשים לקחו משירה את שמחת החיים, היצירתיות והספונטאניות בעבודתה מול הילדים ולמעשה גרמו ‘ש’יצא שכרה בהפסדה…”(10).
מציאת משמעות באמונה וביטחון באלוקים
שירה סיפרה כי כאשר הייתה במצוקה אמרה תהילים ובכתה. בכך רצתה לתאר את חוסר האונים שלה. במהלך הטיפול הובא לשירה מידע על מחקרים שנעשו והראו כי למצבים בהם בני אדם מרגישים חוסר שליטה יש משמעות אמונית עמוקה. זאת מכיוון שיש להם את היכולת לגרום להם לקבל את מגבלותיהם כבני אנוש ולקרב אותם אל האלוקים. בדיעבד, גם לקשיים יש תפקיד ומשמעות בתוך הקיום האנושי. בכך נעשה ניסיון לאפשר לשירה לתפוס גם את חוסר האונים במצבה באופן יותר מסתגל.
שימוש במוטיבציה דתית כהנעה לשינוי התנהגותי
חריצות היא ערך חשוב בכלל ובעולם הדתי בפרט. אולם גם פה, החמרה יתרה היא פן נוסף לנוקשות שאינה מקדמת אלא מחבלת בהתמודדות. לשיטתה המחמירה של שירה, היא צריכה להספיק לכתוב בשבוע אחד מספר עבודות, ואם אינה עושה כן, זהו סימן לעצלנות. התוצאה של הקריטריונים הנוקשים שהציבה לעצמה הייתה שהיא לא עשתה בפועל כלום ונשארה במעגל של חרדה, כיוון שהימים חלפו והעבודות לא נעשו. בהקשר זה, הוזכר טיעון דתי האומר ”לא עליך המלאכה לגמור ולא אתה בן חורין להיבטל ממנה”(11). על פי גישת היהדות, אין סוף למה שניתן לעשות, והעבודה לא נגמרת, למעשה, לעולם. לכן, יש מחד דרך לשחרר ולאפשר כאשר האדם יודע שלא עליו מוטלת האחריות לסיים הכול. מאידך, החלק השני לא מאפשר לו ל’היבטל’ – מחובתו ומתפקידו להתקדם בקצב ובהשתדלות שלו. בנוסף להנעה זו, באמצעות מוטיבציה דתית, נעשתה עבודה על אסטרטגיות התנהגותיות העוסקות בניהול נכון של זמן ותרגול של הרפיה נשימתית. טכניקות אלו הועילו לתחושת הביטחון של שירה והפחיתו את רמת החרדה שלה.
בסיום ההתערבות, ניכרה הטבה משמעותית במצבה הנפשי. ההטבה התבטאה בירידה ברמת תסמיני חרדה ודיכאון, בתחושת מסוגלות לניהול עצמי, ובירידה ברמת הכעס על עצמה ועל אחרים.
סיכום
נראה כי הטיפול בשירה מעיד על התרומה של שילוב ערכי היהדות ב C.B.T, בקרב אנשים דתיים בישראל. החיבור בין אמונותיו הדתיות של הפרט תוך התבססות על ערכים דתיים, עשויים להוביל לשינוי סכמות בעיתיות ולתרום להסתגלות נפשית ותפקודית. לחיבור זה, בנוסף לתרומתו הטיפולית, ישנו ערך אתי המכיר באמונותיו של האדם הדתי ומתחבר אליהן תוך שימוש בשפת המטופל – עולם הערכים והאמונות שלו. החיבור לעולם הערכים של המטופל מייצר אמון, תחושת הבנה ומועיל לקשר ויחסי מטפל – מטופל ההכרחי והמשמעותי כל כך להצלחת התהליך והמעשה הטיפולי.
——————————-
References
- נוימן מ., ( 2010). המצבים הנפשיים התגובתיים. בתוך אליצור א., טיאנו ש., מוניץ ח., ונוימן
מ., (עורכים) פרקים נבחרים בפסיכיאטריה.(עמ’ 337-339). (מהדורה חמישית). הוצאת דיונון.
- מרום צ., גלבוע-שכטמן א., מור נ., מאיירס י., (עורכים). (2011). טיפול קוגניטיבי- התנהגותי
במבוגרים, עקרונות טיפוליים. הוצאת דיונון.
- Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F, & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of
depression. Guilford press.
- Propst, L. R., ( 1996). Cognitive- behavioral therapy and the religious person. In E.
- Shafranske,. (Ed.) Religion and the clinical practice of psychology. American
Psychological Association. Washington D.C. 1996.( pp. 391-407)
פחימה ש. (2007). הקשר בין התמודדות נפשית בטראומה אקוטית של פינוי לבין אמונה דתית.5
אוניברסיטת חיפה. הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לעבודה סוציאלית.
- Linley, P.A., & Joseph, S.(2004). Positive change following trauma and adversary:
A Review. Journal of Traumtic Stress,17(1), 11-21.
- Weaver, A. J., Flannelly, L.T., Garbarino, J., Figley, C. R., & Flannelly, K. J.
(2003). A systematic review of research on religion and spirituality in the Journal of
Traumatic Stress: 1990-1999. Mental Health, Religion & Culture, 6(3), 215-228.
- Propst, L. R., Ostrom, R., Watkins, P., Dean, T., & Mashburn, D. (1992). Comparative efficacy of religious and nonreligious cognitive behavioral therapy for treatment of clinical depression in religious individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 60(1), 94-103
תלמוד בבלי, מסכת סוכה, פרק ראשון, דף ה’ 9.
אבות פרק ה’ משנה י’א 10.
אבות פרק ב’ משנה ט”ז 11.
