לילות ללא שינה או שינה מועטה בלילה הם נחלתם של כשליש מהאוכלוסיה ושל יותר מחצי ממי שעברו את גיל שישים וחמש. התופעה שכיחה יותר בקרב נשים ובקרב הסובלים ממחלה כרונית. הפרעות שינה בדרגות שונות פוגעות בתפקוד היום יומי ובאיכות החיים, ולא פחות מכך, גורמות לפגיעה במרקם המשפחתי. על ההפרעה ודרכי הטיפול – בשורות הבאות.
בגוף האדם פועלים כמה שעונים ביולוגיים ובהם שעון שינה וערות. קרוב לשליש מחיינו מוקדשים לשינה, ומחקרים מראים כי לאחר שלוש יממות ללא שינה קשה מאוד להימנע מהירדמויות קצרות, ניכרות תופעות של הזיות ושל עיוותי תפיסה, והתפקוד נעשה איטי יותר. השיא של אי שינה הוא 11 יום. מניעת שינה מוחלטת לתקופה ארוכה מסכנת חיים. במחקר בבעלי חיים נמצא שחולדות שנמנעה מהם שינה מתו אחרי 11 יום.
כשליש מהאוכלוסיה ויותר מחצי מהקשישים מעל גיל שישים וחמש, סובלים מהפרעת שינה הפוגעת בתפקוד היום יומי. הפרעות השינה הנפוצות הן: נדודי שינה (אינסומניה), ישנוניות יתר, דום נשימה בשינה והפרעות בתזמון השינה והערות (הפרעה בשעון הביולוגי). ההפרעה השכיחה ביותר היא נדודי שינה כרוניים, והיא פוגעת בעשרה עד עשרים אחוזים מהאוכלוסיה הכללית. נדודי שינה יכולים להופיע בכל גיל, אך עם הגיל שכיחותם הולכת ועולה, וזו אחת התלונות הנפוצות בקרב האוכלוסיה המבוגרת. היא שכיחה יותר, כאמור, בקרב נשים, ובקרב הסובלים ממחלה כרונית. מחקרים מראים על שכיחות גבוהה של התופעה בהקשר של חוסר השכלה, אבטלה וגירושין.
נדודי שינה מוגדרים כשינה בלתי מספקת או באיכות נמוכה המתרחשת לפחות שלושה לילות בשבוע והמלווה במצוקה או בירידה בתפקוד במשך היום בשל אחת או יותר מהסיבות הבאות: קשיי הירדמות, יקיצה אחת או יותר באמצע הלילה המלוות בקושי לשוב ולהירדם, יקיצה מוקדמת לא רצויה (לפני הזריחה), ושינה שטחית שאינה מאפשרת מנוחה. נדודי שינה הנמשכים כחודש או יותר, מוגדרים כרוניים. תלונות של קושי להירדם ויקיצה באמצע הלילה נמצאו בין התלונות השכיחות ביותר. קושי להירדם במשך שלושים דקות או יותר, מוגדר כחביון שינה בעוד שהפרעה ביעילות שינה מוגדרת כיחס של פחות משמונים וחמישה אחוז שינה מהזמן הכולל של השהות במיטה.
אנו מבחינים בין נדודי שינה ראשוניים, לנדודי שינה שניוניים. האחרונים הם תוצאה הנלווית לבעיות אחרות כמו בעיות אנדוקריניות, אי ספיקת לב, כאבים, תופעות לוואי של טיפול תרופתי, צריכת קפה, תה ומשקאות מעוררים, אלכוהול וסמים. לעתים יהיו נדודי השינה השניוניים, קשורים לאי שקט פסיכומוטורי, מתח נפשי, חרדה או דיכאון.
נדודי שינה ראשוניים ושניוניים הם שתי אבחנות נפרדות, אך לא פעם קשה מאוד להבדיל ביניהם. לדוגמא, מצטברות עדויות כי אינסומניה, היא גורם המקדים את התחלואה הפסיכיאטרית ולא רק תוצאה שלה. כיום מקובל יותר להתייחס אל בעיות השינה לא כאל תסמין של הבעיה הנפשית, אלא כתחלואה נלווית. נמצא שטיפול המכוון ספציפית לבעיית השינה הפחית גם תסמיני דיכאון, שיפר את סיכויי ההחלמה והקטין את סיכויי הישנות הדיכאון. לעומת זאת אם הטיפול בתחלואה הראשונית, גורם להיעלמות מלאה של נדודי השינה הם נחשבים שניוניים. אם יחול שיפור חלקי נתייחס אל המקרה כמקרה של תחלואה מעורבת. בסופו של דבר קיימת חפיפה לא מעטה בין התחלואה בנדודי שינה ראשוניים ושניוניים, ולכן הגישה הבסיסית לטיפול דומה, אך עם הדגשים שונים.
נדודי שינה יכולים לנבוע גם מהפרעה בשעון הביולוגי. בהפרעה זו זוהו שלושה סוגים: פאזה מוקדמת, פאזה מאוחרת ו”ריצה חופשית”. בכל שלושת הסוגים חל שיבוש בסנכרון מועדי השינה והערות ליממה הסביבתית. בפאזה מוקדמת נרדמים מוקדם בערב ומקיצים לפנות בוקר. בפאזה מאוחרת נרדמים לפנות בוקר ומקיצים לקראת צהריים. ב”ריצה חופשית” שעת ההירדמות מתאחרת מידי לילה, היום הופך ללילה ואז שוב מתהפך. “ריצה חופשית” היא מאוד נדירה ומעטים הם גם הפונים לטיפול בשל פאזה מוקדמת. רוב הפניות לטיפול הן בשל פאזה מאוחרת. אם מטופל טוען שלפנות בוקר הוא נרדם ללא קושי ואז מתקשה להתעורר עד לפני הצהריים או מאוחר יותר, סביר להניח שהבעיה היא בשעון הביולוגי. התנהגות זו מטרידה ומקשה על הסתגלות ותפקוד בחברה. המנסים להתמודד ולקום בכל זאת ללימודים או לעבודה, סובלים מאי שינה ומהשלכותיה בדומה לסובלים מנדודי שינה.
לנדודי שינה השלכות משמעותיות ישירות ועקיפות על הבריאות הפיזית והנפשית ועל איכות החיים. בין היתר התופעה גורמת לעייפות כרונית, הפרעות במצב הרוח, בעיות ביחסים בין אישיים, ירידה בזיכרון ובריכוז ותפקוד לקוי בלימודים, בעבודה ובחברה הקרובה והרחוקה יותר. כמו כן מחקרים מצביעים על קשר חזק בין אינסומניה לבין התפתחות מחלת לב כלילית, וכן כי רמת ההפרשה הלילית של חלבון תוך תאי הנקרא אינטרלוקין 6 גבוהה בהרבה אצל הלוקים בנדודי שינה. חלבון זה נוטה ליצור דלקות, והוא קשור למחלות לב, מחלות כלי דם ומחלות נוספות. לאחרונה נמצא קשר בין משך שינה לא מספק בלילה, חוסר פעילות גופנית ואכילת יתר לבין התפתחות סוכרת על ידי עלייה בתנגודת לאינסולין וירידה בסבילות לסוכר. לכן חשוב לא להתעלם מההשלכות הכלליות הישירות והעקיפות של נדודי שינה.
מכיוון שההגדרה והאבחנה של אינסומניה מבוססת על הרגשתו הסובייקטיבית של המטופל, נחוצות רק לעתים רחוקות מדידות מעבדה אובייקטיביות של איכות השינה. יחד עם זאת, חשוב שהאבחנה תיעשה על ידי איש מקצוע מתאים ובקיא מתחומי הפסיכותרפיה או הרפואה לשם הגדרת הבעיה תוך אבחנה האם היא ראשונית, שניונית או מעורבת.
מקובל מאוד לטפל בנדודי שינה באמצעות תרופות משרות שינה הנקראות גם תרופות היפנוטיות. הבנזודיאזפינים הם הקבוצה הוותיקה והנפוצה ביותר. לקבוצה זו שייכות, לדוגמא, התרופות ואבן, ווליום ולוריבאן. סטילניקוסוזודורם שייכים לקבוצת הבנזודיאזפינים מהדור החדש, הנקראים קבוצת Z, או נונבנזודיאזפינים. שתי הקבוצות הוכחו כיעילות לטווח הקצר והמידי, אך עלולות לגרום להתמכרות ולסבילות לחומר לאחר זמן מה. מלבד זה הן גורמות לעתים לתופעות לוואי רבות, כמו סחרחורת, איבוד שיווי משקל ומעידות, תופעות המחמירות בקרב קשישים.
במוח האדם קיים הורמון לילי המופרש על ידי בלוטת האצטרובל בזמן החשיכה בשם מלטונין. הורמון זה נוטל חלק חשוב בסנכרון השעון הביולוגי ומעורב בתהליך השינה על ידי איתות למוח שחושך בחוץ והגיעה השעה לישון. מלטונין נמכר כתוסף מזון ומשך פעילותו קצר, אך עדויות מחקריות סותרות זו את זו לגבי יעילותו. לאחרונה פותחה תרופה לשחרור מושהה של מלטונין בשם סירקדין אשר הודגמה כמשפרת את הטיפול בנדודי שינה אצל קשישים בטווח הקצר, עם שיפור באיכות החיים והתפקוד במשך היום.
השיטה היעילה ביותר לטיפול בנדודי שינה היא טיפול קוגניטיבי התנהגותי לאינסומניה (CBT-i). בטווח הקצר הוא נמצא כיעיל כמו הטיפול התרופתי (ארבעה עד שמונה שבועות), ובטווח הארוך הוא נמצא יעיל יותר מהטיפול התרופתי. טיפול זה הוכח כיעיל לטיפול בנדודי שינה ראשוניים ושניוניים במחקרים מבוקרים רבים עם מדגמים אקראיים וכן בשתי מטא-אנליזות שונות. יש עדויות לכך כי הוא יעיל אף יותר מאשר שילוב של טיפול תרופתי וקוגניטיבי התנהגותי משולב.
הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בנדודי שינה משלב כמה שיטות המתייחסות להתנהגויות ולמחשבות התורמות להתפתחות בעיית נדודי שינה כרונית, ללא קשר לגורמי התפתחות ההפרעה. הטיפול הוא קצר (8-6 פגישות בדרך כלל),ובמהלכו ננקטת, מלבד הטיפול הקוגניטיבי בהכרה ובחשיבה, לפחות שיטה התנהגותית אחת. השילוב הנפוץ והמקובל ביותר שמוכח כיעיל הוא של הגבלת שינה והתניה מחדש. כמו כן משלבים הוראות ל”היגיינת שינה”. חינוך להיגיינת שינה כולל הדרכה לשיפור השינה והוא שונה מהטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בכך שאינו כולל התערבות טיפולית.
הגבלת השינה מבוססת על צמצום זמן השהייה במיטה למספר שעות השינה בפועל לפי ממצאי יומן שינה שמנהל המטופל. זמן השהייה במיטה יועלה רק לאחר שבמשך חמישה ימים עד שבוע ברציפות הגיעה יעילות השינה לתשעים אחוזים. בדרך הוא יועלה בכל פעם בחמש עשרה דקות. מטרת הטיפול הוא שיפור יעילות השינה באמצעות התאמה של זמן השהייה במיטה לשינה בפועל.
טיפול נוסף העובד על עיקרון דומה הוא “דחיסת השינה”, אלא שבטיפול זה הניטור יעשה בהדרגה כלפי מטה. בכל פעם מקצרים את זמן השהייה במיטה עד שמגיעים ליעילות של תשעים אחוזים לפחות. בשיטה זו משתמשים בעיקר במקרים שהמטופל מתקשה לעמוד בהגבלת השינה. במקביל יינתנו הנחיות לחיזוק הקשר בין השהיה במיטה לשינה, ל”היגיינת שינה”, ויתכן ויהיה שימוש בהרפיה.
רבים מהסובלים מנדודי שינה נוטים לשגות בתפיסות ובציפיות שלהם ביחס לשינה. לכך נועד הטיפול הקוגניטיבי שבמהלכו תהיה התייחסות לציפיות לא מציאותיות לגבי הצורך בשינה ולגבי התפקוד ביום, הנחות שגויות לגבי הגורמים לנדודי שינה ואמונות מוטעות לגבי התנהגויות משרות שינה. מטרת הטיפול היא לשנות את תפיסות היסוד וההתייחסות באופן שיאפשר התנהגות יעילה יותר וראייה מציאותית יותר של הבעיה.
לסיכום ניתן לומר כי הבעיה גורמת לקשיים ניכרים בתפקוד, ביחסים הבין אישיים, הזוגיים והמשפחתיים ולשורה של קשיים בתחומים רבים ומגוונים. אך הבעיה ניתנת ברוב המקרים לטיפול. חשוב להגיע לאיש מקצוע מתאים המכיר את התחום ובקיא בו, ומומלץ לנסות טיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה אצל פסיכותרפיסט מתאים.
————————
ביבליוגרפיה –
ד”ר גונן עדי וד”ר דהן רחל, 2011 – מופיע בקובץ – טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים בעריכת צופי מרום, איוה גלבוע-שכטמןויופמאיירס. (מקור עיקרי)
וכן –
Ohta&Dikeos, 2005
Sateria&Nowel, 2004
Spielman,Caruso, Glovinsky, 1987
Chesson et al., 1999
