כל מה שמתחיל נגמר. כך דרכו של עולם וכך גם דרכם של החיים בעצמם – הם מתחילים ונגמרים. אבל מה לגבי טיפול? תהליך טיפולי מתחיל ברגע שאדם פונה לבקשת עזרה ומתגייס לתהליך של שינוי, אבל האם אנחנו יודעים גם מתי הוא מסתיים? מה קורה אם מטופל מרגיש טוב ומסופק “לפני הזמן”? ומי קובע מתי הזמן הנכון לעצור תהליך? סוגיית סיום טיפול היא סוגיה רחבה בספרות המקצועית. במאמר זה נתמקד בקווים מנחים כלליים בשיקולים על החלטת סיום התהליך.
בטיפולים ממוקדים וקצרי מועד כמו בטיפול CBT , המטרות מדידות ומוגדרות מראש. לדוגמה, במקרה של טיפול בחרדת מבחנים, לאחר סדרת מפגשים, כשהפונה מרגיש פחות לחוץ ממבחן ואינו נמנע ממנו, הרי שאנחנו יודעים שהגיע הזמן לדבר על סיום התהליך ועל הדרכים לשימור הישגיו.
אבל בטיפולים העוסקים יותר עם שינוי אישיותי של הפונה, סוגיית הסיום הופכת להיות מורכבת יותר. האם בכלל אי פעם נסיים את העבודה על האישיות שלנו? האם טיפול של שנה או שבע שנים יכול לאמת את אותה אמירה שאנו מעת לעת שומעים בווריאציות שונות מאנשים, גם כאלה שהיו רק מספר חודשים בטיפול ש”אני כבר טיפלתי בעצמי ומה שהיה מקולקל באישיותי תוקן”? ומהי בכלל האישיות המתוקנת הזאת שאנחנו שואפים אליה? האם אפשר להצביע על אישיות כזאת ולומר הרי היא בריאה נפשית לחלוטין, ומעתה עדשותיה נקיות ומושלמות?
איננו זקוקים למידה גדולה של ענווה על מנת לענות בשלילה על שאלות אלו. די לנו בראייה מפוכחת ותקינה של המציאות כדי להבין שהתבוננות עצמית ועבודה אישית היא משימת חיים שאינה מסתיימת. הנורמלי תמיד יוכל לקוות להיות נורמלי יותר כאשר יעמוד על טיבם של עוד חלקים באישיותו שמונעים את המשך התפתחותו.
משכך, השאלה מתי נסיים טיפול מהסוג העוסק בשינוי אישיותי, היא שאלה חשובה מאוד. חשיבותה עולה נוכח העובדה כי מטופלים רבים מעוניינים להמשיך בטיפול גם כאשר התהליך הגיע לנקודה שבה המטפל סבור שיש להתכונן לסיומו. יתירה מזאת, במצבים מסוימים שלב זה עלול להביא לתגובות רגשיות לא נעימות מצד המטופל כמו למשל כעס, עצב, חרדה ודאגה, או להפעלת הגנות כנגד הרגשות הללו, כגון אדישות, ריחוק, ועוד תגובות שעלולות להביא את המטפל לחשוב שאכן יש צורך להמשיך עוד תקופה עם התהליך הטיפולי, זאת למרות שתגובות אלו הן נורמליות לסיום קשר משמעותי ואינן מעידות על צורך בהמשך הקשר. אבל אז עולה השאלה, מי אמר? אולי עדיין אנו צריכים להמשיך בטיפול? מה גורם למטפל להבין, ולמטופל לעכל, לעבד ולקבל, שאכן התהליך הזה צריך להסתיים?
מן הצד השני ישנם מצבים אחרים, בהם המטופל מבקש להפסיק את הטיפול בזמן שהמטפל חושב ששינוי, בטח שינוי מהותי, עדיין לא נעשה. הרצון הזה לעזוב את התהליך יכול לבטא כמיהות, רגשות, רצונות, מודעים ולא מודעים. במצב כזה עולה השאלה האם עלינו להסביר למטופל כי רצונו לעצור כעת את הטיפול הוא חלק מהפגיעה שלו בהתפתחות האישית שלו, ולנסות להחזיר אותו למסלול העבודה במסגרת הטיפולית, או שאולי עובדת רצונו של המטופל היא בעצמה סימן לכך שהגיע הזמן לסיים ועלינו לא לדחוק בו ולהיות קשובים לרגשותיו?
אינדיקציות לשינוי אישיותי
שאלות אלו מבקשות איזשהו מצפן שמורה על כיוון של סיום טיפול: מה נוכל לראות אצל מטופלים שעברו תהליך טיפולי והגיעו למקום שממנו ניתן כבר לצעוד אל עבר הסיום? כמובן שבבואנו לעסוק בסוגיה זו, איננו יכולים להתעלם מכך שישנן אינדיקציות לסיום הטיפול שנגזרות מהפרספקטיבה התיאורטית של המטפל, אך בפרק זה ננסה לגעת במספר קווים מנחים באופן כללי את מגוון הגישות בפסיכותרפיה החותרות לשינוי אישיות רחב יותר מגישות ממוקדת פתרון.
השגת מטרות מוצהרות – בכל טיפול, מוכוון פתרון או מוכוון שינוי אישיותי חשוב שתהיינה מטרות שאותן מגדירים המטפל והמטופל. בטיפול זוגי יוגדרו המטרות ע”י המטפל ובני הזוג. זה נכון שמטרות המנוסחות בתחילת הדרך יכולות להשתנות או לקבל גוון אחר במהלכה, אך חשוב שמטופלים ינסחו מטרות ריאליות כאשר הם מגיעים לטיפול. חשוב לא פחות שבמהלכו הם יבחנו שוב את מטרותיהם כך שאינדיקציה חשובה לסיום טיפול תהיה קודם כל השגת המטרות שנבחנו, חודדו, והוסכמו כמטרות התהליך המוצהרות. לדוגמא: שינוי התנהגותי כזה או אחר, יציקת משמעות בחייהם או התמודדות עם רגשות לא פשוטים.
מיקוד שליטה פנימי – אחת האינדיקציות החשובות של כל תהליך טיפולי היא מידת תחושת השליטה של האדם על המאורעות בחייו. טיפול מתקדם אמור להעלות את תחושת השליטה, ואדם כזה, קודם שהוא ישליך את האחריות מחוצה לו, יחפש את סיבת המאורעות מתוך עולמו הפנימי. מחקרים רבים מראים, שאלה שהמאמינים כי ההתנהגויות שלהם הן הקובעות את האירועים שיחוו, מראים רמה גבוהה יותר של הסתגלות, מאלה המאמינים כי אירועים אלה מתרחשים באופן בלתי תלוי בהתנהגויות שלהם. האם האדם שעבר את תקופת הטיפול עד עתה, מעבר להשגתו את המטרות הספציפיות שקבע לעצמו, הוא גם אדם שמספר את סיפור חייו אחרת? האם הוא לוקח בעלות על הסיפור ומכאן גם שיוכל לכתוב פרקים משופרים בחייו או שמא הוא ממשיך לספר את אשר “קרה לו” ורק מקווה שיתמודד טוב יותר עם מה “שיקרה לו”? התשובות לשאלות הללו הן מרכיב חשוב בבחינת תחנת היציאה מטיפול.
בחירה חופשית – מיקוד שליטה פנימי או קבלת אחריות, הן תכונות נרדפות ליכולת בחירה. כשאנחנו בוחרים אנחנו לוקחים אחריות על חיינו וכשאנחנו לוקחים אחריות אנחנו מממשים את זכות הבחירה שלנו. אחת האינדיקציות לתהליך שמשיג שינוי אישיותי חשוב היא שהאדם מצליח לבחור, להתחבר לבחירותיו, ולקחת אחריות על תוצאותיהן. בטיפול זוגי למשל, יוכלו בני הזוג לשאול את עצמם: האם אנחנו כבני זוג מרגישים שבחרנו אחד את השני? האם אנחנו מחוברים לבחירה שלנו זה בזו מידי יום? האם אנחנו מסוגלים לבחור להתנהג אחרת או שאנחנו מונעים מתוך דחף אימפולסיבי בתחושה של חוסר שליטה? פעמים רבות התשובות לשאלות הללו בתחילת התהליך נוטות יותר לשלילה. בטיפול זוגי, ובטיפול בכלל, מגמה חיובית הולכת ומתחזקת במרכיב הבחירה החופשית היא עוד אינדיקציה טובה לבחינת סיום טיפול.
חשיבותו של מרכיב הבחירה והחיבור של האדם לבחירות שלו ולאחריות על תוצאותיהן, נותנים כיוון חשוב באשר לשאלה אודות מטופל שמבקש לסיים טיפול כאשר התוצאות אינן אופטימליות אך הוא מרגיש שמה שנעשה עד עכשיו מספק אותו. אם אנו מבקשים לחזק את אחריותו של המטופל על בחירותיו, חשוב מאוד לא לדחוק אותו ולהעביר לו מסר שהוא מונע את התפתחותו האישית, כי אז המסר הוא “איננו סומכים עליך ועל הכוחות והיכולות שלך, אינך מסוגל לצמוח ולהתפתח אישית, אתה יכול לעשות זאת רק אם תשמע לקולות שמבחוץ”. אלו מסרים שחותרים תחת המטרות של לקיחת אחריות ובחירה אישית חופשית. במקום זאת, חשוב לברר את רצונו של המטופל תוך כדי העברת מסר שהשינוי שנעשה עד כאן נתפס אצל המטפל כשינוי מוגבל, אך מצד שני אין העברת המסר באה כדי לדחוק בו להישאר בטיפול אלא כדי לאפשר לו לקחת בחשבון שיקולים נוספים. מתוך כבוד לתחושות המטופל וממקום של כנות, יש לקבל את הבחירה האותנטית שלו בהפסקת התהליך. התהליך הטיפולי מכוון להגברת הבחירה, גם במצב של בחירה שעלולה לגרום לאדם עגמת נפש בהמשך. זאת כל עוד שהמטפל דן בכך עם המטופל ומביא את חששותיו לידי ביטוי באופן ברור אך מכבד את עצמאותו של האדם.
השלמה עם מה שחסר ולא יושלם – השאלה עד כמה אנשים יוצאים מתהליך טיפולי כשהם מצליחים להיות שקטים ורגועים יותר מול החסר הקיים בעולם, היא שאלה חשובה מאוד הן בטיפול אישי והן בטיפול זוגי. עד כמה אני מסוגל להשלים עם זה שכבר לא אשיג את מה שכל כך רציתי להשיג בעבר? עד כמה אני מסוגל להביט נכוחה מול עובדת היותנו חיים בעולם שיש בו פער בין פנטזיה למציאות, ועד כמה ההבנה הזאת מצליחה להיות חלק זורם בחיי ולא חלק מטריד שמנסה פעם אחר פעם לנסות לצמצם את הפער או שגורם לי להתכנסות פנימה בצער מתמיד על כך שאני לא משיג את אותם דברים שאיני יכול להשיג. האם אני מסוגל להסתכל על מה שחסר בנישואין הללו ולא יוכל להתמלא ומתוך כך אני מפנה את האנרגיה שלי להשגת החלקים המסוגלים להיות מושגים, או שמא אני מכלה אנרגיות באותם מקומות שכנראה אין סיכוי שישתנו לשביעות רצוני, ויחד עם הרצון להישאר בקשר ולא לפרקו אני אוחז בידי השנייה ציפייה לא ריאלית ונמנע בכך מלשפר את שביעות הרצון בקשר דרך עבודה על אזורים ריאליים יותר? שינוי אישיותי כתוצאה מתהליך טיפול טוב כולל בתוכו מרכיב מרכזי של השלמה עם חסר ואבדן.
גמישות והסתגלות – אחת היכולות שמתפתחות ומועצמות בתהליך טיפולי שמכוון לשינוי אישיותי, היא היכולת לראות את המגוון בכל אדם ובכל תחום. היכולת שלנו לראות את האפשרות הנוספת גם כאשר במבט ראשון היא נראית חסרת סיכוי, היא יכולת של גמישות והסתגלות – שתי תכונות שמעידות על בריאות נפשית ובריאות זוגית. מטופלים מגיעים לטיפול כשאזורים שונים בחייהם חסומים, כלומר, אין דרך שהם רואים את עצמם הולכים בה ומצליחים להרגיש שהם בוחרים ושולטים על חייהם. כשאנחנו לא מכוונים לפתור עניין ספציפי כזה או אחר, אלא מכוונים לשינוי רחב יותר שמציב את האדם אחרת כלפי עצמו ומול העולם, אחת התוצאות החשובות תהיה היכולת לראות את העולם על מורכבותו. ראיה מורכבת מאפשרת לחשוב על האפשרות הנוספת – לא תמיד הנוחה, לא תמיד האידיאלית, אבל תמיד כוללת לפחות נקודת מבט אחת אחרת, חדשה ושונה על הדברים. היכולת לראות את הגוונים הללו של עולמנו, היא יכולת שמתפתחת כתוצאה מטיפול טוב והתקדמות בציר הגוונים מצטרפת לרשימת האינדיקציות החשובות של תהליך שאפשר לבחון את סיומו.
לסיום
חשוב לדעת שתהליך טיפול אישי או זוגי לא מביא את האדם לשלמות עבודתו האישית, אלא מייצר תפנית בעלילה הישנה. התפנית הזו מאפשרת לאנשים להמשיך לעשות עבודה אישית וזוגית בהמשך חייהם ולכתוב בעצמם את הפרקים המתקדמים של ספרם. במסגרת הטיפולית מתבקשים המטפלים להיות שותפים בכתיבת המבוא של החלק הבא. המבוא מסתיים כשהמטרות המוצהרות שלו מושגות וכאשר מתנהל שיח ודיאלוג על הישגים משמעותיים שקיבלו תפנית, ויש הסכמה משותפת שהם מסוגלים להיות מתורגמים הלכה למעשה בכתיבת פרקי הספר הבאים.
יתכן שבשלב מסוים מטופלים יבקשו לחזור למפגש או מספר מפגשים נוספים מסיבות שונות. מטפלים טובים שואפים לא להחליף את הכותבים אלא להישאר כהערת שוליים בספרם של אנשים ובעלילה שהם בוחרים ליצור. טיפול טוב, הוא טיפול שבמסגרתו המטופלים לומדים לכתוב את הספר בעצמם ולקחת אחריות מלאה על העלילה.
——————————–
מקורות:
Gabbard, G.O. (2009). What is a ‘good enough’ termination? Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(3), 575-594
כהן, ש’ (2012). כשהפרידה היא באמת רק פרידה, נדלה: tipulpsychology.co.il.
פרויד, זיגמונד. אנליזה סופית ואינסופית (1937). מתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד, 2002, 201-227
