בסוף שנות השמונים של המאה העשרים הציע פרופ’ אהרון אנטונובסקי, את התיאוריה הסלוטוגנית שפירושה: סלוטו= בריאות, גנסיס = מקורות. תיאוריה זו היא השקפה חדשה לחשיבה על חולי ובריאות. אנטונובסקי טען כי ניתן לזהות שתי גישות שונות: הגישה הפָּתוֹגֵנִית המתמקדת בדברים שגורמים לאדם להיות חולה. ולעומתה, הגישה הסָלוּטוֹגֶנִית המתמקדת בדברים שגורמים לאדם להיות בריא – פיזית או נפשית. למשל, כשמטופל שוטח בפנינו את סיפור חייו ובהם קשיים שונים, הגישה הפתוגנית תכווין אותנו להעמיק בסיבות העומדות מאחורי אותם קשיים ואילו הגישה הסלוטוגנית תכוון אותנו לברר גם מדוע קשיים אלו לא הופיעו בעוצמה או בהיקף רחב יותר.
מאחורי שתי הגישות עומדת השקפת עולם שונה. הגישה הפתוגנית יוצאת מתוך הנחת הסדר, הגורסת כי הגוף והנפש אמורים להתנהל בצורה תקינה, ועל כך תשומת הלב שלה מופנית אל היוצא מן הכלל – החֲרִיגוּת. לעומת זאת, הגישה הסלוטוגנית יוצאת מתוך הנחת הכאוס (אי-סדר) על פיה הגוף והנפש לא בהכרח אמורים להתנהל בצורה תקינה, היות שבטבע העולם קיימים גורמי סיכון ש”תוקפים” ומאיימים על רווחתו ובריאות של האדם. ובכלל מה שהתרבות האנושים מגדירה כסדור, אינו הולם באופן מדוייק את סדרי הטבע. כשזו נקודת המוצא, אזי השאלה שנפנה אליה היא מדוע האדם מצליח להתמודד חרף גורמי הסיכון הללו? שאלה מסוג זה מפנה את תשומת הלב דווקא לחיפוש אחר מקורות החוסן של האדם. לשם המחשה, כאשר מנסים לברר מדוע ילד אינו נענה לסמכות ההורים. הגישה הפתוגנית תניח שילד בטבעו אמור לציית לסמכות הוריו, ועל כן תחפש מה הסיבות האישיות או המשפחתיות שבגינן הילד לא פועל בדרך הרגילה. לעומת זאת הגישה הסלוטוגנית תניח שבאופן בסיסי ילדים היו רוצים יותר חופש ועצמאות, ובכל זאת מסיבה כלשהי הם נענים להוריהם במידה סבירה. מה גורם להם לעשות זאת? שאלה זו מתעוררת גם בהקשר של הילד שלפנינו. סביר להניח שלמרות נטייתו לעצמאות יתירה, הוא לא עושה זאת בכל תחום אפשרי בחייו. מה אם כן גורם לו לקבל סמכות הוריו במידה או בהקשרים מסויימים? שאלה זו מכוונת אותנו למצוא את “המפתח” או הדרך להצליח עם הילד. מה “שפתח” דלת אחת, יכול לפתוח אולי דלתות נוספות. זו היא בעצם התשתית לגישת הכוחות המכוונת את המטפל לברר מה הם תחומי החוזק בחייו של המטופל, באילו תקופות הוא הצליח להתמודד בצורה טובה, מה הדרכים ומי הם האנשים שסייעו לו בכך.
ההבדל בין הגישה הפתוגנית לגישה הסלוטוגנית נובע מהבדל בהגדרת מצבי תקינות ושיבוש. הגישה הפתוגנית מגדירה מצבי בריאות ולמולם מצבי חולי. מכאן היא ממשיכה ומקטלגת את מצבו של האדם כ”בריא” או כ”חולה”, והיא מנסה להבין מה גרם לאדם להגיע למצב זה. העיסוק בשאלה זו יכול להיות סביב ריפוי מחלות גופניות או מצוקות נפשיות שכבר התפתחו – “רפואה מתגוננת”, או לעסוק במניעה של מחלות ומצוקות – “רפואה מונעת”. הן המתגוננת והן המונעת שייכות לגישה הפתוגנית היות שהן אחוזות בקונספט של בריאות-חולי. בשונה מכך, הגישה הסלוטוגנית רואה את כל בני האדם כמצויים על פני רצף שבקצהו האחד נמצאת רווחה נפשית/גופנית מיטבית, ובקצה השני נמצאת מצוקה נפשית/גופנית חמורה. בני האדם נמצאים כל הזמן בתנועה על פני הרצף, לפעמים הם במצב טוב יותר ולפעמים פחות ולכן השאלה היא מה מסייע לאנשים לנוע אל עבר מצב טוב יותר על פני הרצף.
כדי לחדד את ההבדל בין הגישה הסלוטוגנית לבין הגישה הפתוגנית הכוללת כאמור גם “רפואה מונעת” וגם “רפואה מתגוננת”, השתמש אנטונובסקי במטפורת הצלת אנשים הטובעים בנהר: הרפואה המתגוננת ממוקמת במורד הזרם ועוסקת בהצלת אנשים שכבר טבעו. הרפואה המונעת ניצבת במעלה הזרם ומונעת מאנשים להיכנס מלכתחילה לנהר השוצף – שתי הגישות מביטות מבעד לפריזמה הפתוגנית וממוקדות בשאלה מה גורם לבריא להיות חולה. הגישה הסלוטוגנית, לעומת זאת, מניחה כי כל בני האדם מצויים בתוך הנהר, חלקם טובעים וחלקם שורדים, ולכן היא מתמקדת בשאלה מה מסייע לאנשים להיות בריאים למרות נהר הסכנות. בקודה זו נעוץ ההבדל בין פסיכולוגיה חיובית לבין פסיכולוגיה סלוטוגנית. הפסיכולוגיה החיובית דומה במקצת לרפואה המונעת: היא מקבלת את החלוקה בריאות-חולי, אלא שבוחרת לעסוק בבריאות.
הפרעת קשב והיפראקטיביות יכולה להיות דוגמא מצויינת להמחשה יישומית של גישות אלה. מדובר בהפרעה נוירו התפתחותית נפוצה המאופיינת בתפקוד שלא תואם את המסגרות השכליות, רגשיות או התנהגויות המקובלות. למשל קשב שאינו ממוקד בעוצמה ובמשך הזמן הנדרש; תנועתיות של מחשבה דיבור או מעשה שאינה בעוצמה המקובלת/הנדרשת לשם תפקוד תקין. אלא היא לפעמים יתירה ולפעמים חסרה. ההפרעה נמדדת בעזרת 18 תסמינים, למשל, מוסחות רבה או קושי להמתין בתור. כאשר ישנה רמה מסויימת של תסמינים (“עוצמת תסמינים”) אשר גורמים לפגיעה בתפקוד של האדם (“פגיעה תפקודית”), אזי נקבע שישנה הפרעה. למשל כאשר הילד מוסח מאוד ולכן ההישגים הלימודיים שלו נמוכים. הגישה הפתוגנית רואה את ההפרעה כמצב קיים של לקות והיא שואלת מהם הגורמים שיוצרים את ההפרעה או מה הגורמים שבנוכחותם התסמינים או הפגיעה התפקודית עשויים להיות חמורים יותר. כיוון מחשבה זה מטה אותנו לחפש גורמי סיכון שמחריפים את הסיכוניות הקיימת בהפרעה. לעומת זאת, הגישה הסלוטוגנית תדגיש שההפרעה היא למעשה רצף של תסמינים. מקצתם נמצאים בעצימות המוכה בקרב כלל האוכלוסייה, גם אצל אנשים שלא עונים על הקריטריונים לאבחנה. היא תפנה את תשומת הלב לעובדה שלא כל האנשים עם תסמיני ההפרעה מגיעים למצב של פגיעה תפקודית ולכן היא תשאל, מה מסייע לשאר האנשים להתמודד עם הנטייה – שקיימת גם אצלם – שלא “ליישר קו” עם המסגרת. שאלה זו תדחק בנו לחפש גם גורמי חוסן. היא תחדד את ההבנה כי מדובר בפונטציאל רב-ברירתי אשר כיוון ההתפתחות שלו תלוי באינטראקציה עם עוד גורמים, חלקם גורמי חוסן, כאלה שנמצאים אצל רוב האוכלוסייה. כאשר אנו עוסקים בגורמי החוסן שמסייעים לכלל האנשים, הראייה שלנו נפתחת לעסוק בתמונה הגדולה של חיי האדם. בסביבה הרחבה ולא רק בסיבה הצרה לבעיה. כיוון זה מביא אותנו להעדיף עיסוק בקידום הצלחה של הילד עם ההפרעה מאשר מאבק בהפרעה ונסיונות “למגר” אותה. כשאנו מגדירים את מצבו של הילד רק כ”הפרעה/לקות/מחלה”, תשומת הלב שלנו ממוקדת בניסיון להכחיד את הבעיה. אך ייתכן שאנו “נלחמים” בתכונה שהילד רואה אותה כחלק מעצמיותו. ייתכן שאנו נלחמים בתכונה אנושית שיכולה לסייע לילד, בתנאים נאותים, להגיע להצלחה. וייתכן שאנו נלחמים מלחמה אבודה מראש, היות שהגדרת היעד שלנו אינה מדוייקת.
על פי הגישה הסלוטוגנית אנו יכולים לראות את ההפרעה כתופעה רב-ברירתית, אשר בתנאים מסויימים יכולה להביא לכישלונות ולנזקים חמורים, אך בתנאים אחרים יכולה להיות חלק מסיפור הצלחה של האדם. אין הכוונה להמעיט מהבעייתיות שבהפרעה. בכלל, הגישה הסלוטוגנית אינה באה לשלול את הגישה הפתוגנית. לגישה הפתוגנית יש יתרונות ברורים שאי אפשר לוותר עליהם. בדוגמה שהבאנו, הפרעת קשב אכן מהווה גורם סיכון משמעותי כפי שטוענת הגישה הפתוגנית. אבל האתגר הוא להחזיק בו-זמנית גם את הגישה הסלוטוגנית ולשאול מה בכל זאת עוזר לאנשים אחרים בהתמודדות עם נטייה זו? כיצד אדם זה מתמודד בהצלחה בחלקים מסויימים בחייו למרות נטייה זו? מה הגורם שיכול להפוך את האדם עם נטייה זו למצליח? האם לאדם עם נטייה זו יש פוטנציאל לתרומה ייחודית לכלל החברה?
הגישה הסלוטוגנית טוענת שכאשר אדם יוצא מתוך הנחה שהעולם אמור להיות מסודר, או ללכת לפי “הראש” שלו – הוא צפוי לחוש את החיים כמבולבלים, חסרי משמעות ובלתי ניתנים לניהול. הסיבה לכך נעוצה בעובדה הפשוטה שהחיים לא תמיד מסודרים, ובטח שלא הולכים לפי התכניות שלנו. כשאנחנו יוצאים מהנחה שהם כאלה, אנחנו עלולים להיות “מופתעים” ולאבד עשתונות בעת המפגש איתם. הקיסר הרומי מַרְקוּס אוֹרֶלְיוּס אַנְטוֹנִינוּס (שיש דיון האם הוא אותו אנטונינוס שזכה לקרבתו של רבי יהודה הנשיא) כתב ביומנו (מחשבות לעצמי, ב): “עם שחר אמור לעצמך: ייקרו בדרכי עסקן, כפוי-טובה, נוכל, איש זדון”. אמירה סטואית זו משתלבת עם הגישה הסלוטוגנית לפיה כאשר אדם יוצא מתוך הנחה שהעולם לא אמור בהכרח להיות מסודר או ללכת לפי תוכניותיו, הוא יכול לקבל בשלווה ובהשלמה את המציאות, מבלי לחוש מופתע, מבולבל, מאוכזב, מרוקן או חסר אונים. אדרבא, כיוון שאדם נוטה מטבעו לבנות לעצמו “בתים” של סדר והגיון, דווקא תפיסת עולם המניחה את הכאוס כבסיס לקיום, דוחפת את האדם לפתח ליצור לעצמו אי של סדר, משמעות ומסוגלות בתוך ים החיים.
ה”אי של סדר” המתפתח בתוך אי-הסדר נקרא “תחושת קוהרנטיות”. תחושה זו מורכבת משלושה חלקים: שכלי, רגשי וביצועי. מובנות – המידה בה האדם תופס את העולם כהגיוני, שיטתי וניתן לחיזוי; משמעות – המידה בה האדם רואה את חייו והתמודדויותיו כבעלי משמעות וראויים להשקעה; נהילות – המידה בה האדם חווה מסוגלות עצמית המורכבת ממיומנות בדרכי התמודדות לצד תחושת יכולת-עצמית לנהל ולהשפיע על המציאות. תחושת קוהרנטיות נבחנה באלפי מחקרים ונמצא שלא רק שהיא קשורה עם איכות חיים ובריאות טובה יותר, אלא היא גם מסייעת לאנשים להתמודד עם מצבי משבר וסיכון. במילים אחרות, אנשים החשים כי חייהם הגיוניים, משמעותיים וברי-ניהול, מוגנים יותר, לרבות במצבים שבהם ישנם גורמי סיכון. “תחושת קוהרנטיות”, היא בעצם “התשובה” למצב הכאוטי הבסיסי. אחיזה בתפיסת לפיה בבסיסה העולם הוא כאוטי, לצד היכולת של הפרט או התרבות ליצור מובלעת של סדר, מסייעת לכך שתכונות גולמיות שקיימות אצלו תתפתחנה בכיוון תקין. ההבנה שהאדם חי בתוך ים סוער מסייעת לו לבנות בתוכו אונייה של סדר, משמעות ומסוגלות. לשם המחשה, אנשים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון גבוה משאר האוכלוסייה להתנהגות פורצת גבולות, כמו עבירות על חוקים וכללים. יחד עם זאת, כאשר תחושת הקוהרנטיות שלהם גבוהה, הסיכון פוחת מאוד והם בסיכון כמו שאר האכלוסייה ואולי אף פחות.
ההנחה לפיה העולם אינו אמור להתנהל בצורה שאני רואה אותה כנכונה ומסודרת, מופיעה במקומות רבים ביהדות. למשל ברכות השחר הכוללות הודאת על תפקודי חיים “רגילים” כמו ראייה, מלמדת אותנו שנקודת המוצא היא שהסדר הוא “חידוש” בניגוד לאינטואיציה, כמו שכותב הרב וולבה “בעמל רב עולה לאדם להיגמל ממושכל-ראשון זה, וללמד את עצמו שאין שום דבר מובן מאליו, ולא ‘מגיע’ לו מאומה” (עלי שור, ב, רפ). העולם התחיל מתוהו והארץ על בלימה, גם יצירת עם ישראל מתחילה מעובדי עבודה זרה היו אבותינו. כמעט שום דבר אינו מובן מאליו, אפילו לא מחזור הטבע ולכן חקלאי הזורע באדמה ומקווה לצמיחה שתחזיר את השקעתו, נקרא בעל אמונה “שמאמין בחי העולמים וזורע” (תוספות, שבת, דף לא).
