הפרעת קשב ופעלתנות יתר (ADHD) הינה סוגיה חברתית משמעותית, בשל היקף האנשים המתמודדים עם תסמיני ההפרעה והשלכותיה על בריאות הגוף והנפש ואיכות התפקוד של האדם. במקרים רבים ההפרעה נוטה להישאר עם האדם לאורך חייו ובאה לידי ביטוי בצורות ובאופנים שונים. היא משפיעה על תחומי חיים מגוונים ומשמעותיים. למשל, אנשים עם הפרעת קשב שאינה מטופלת נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מצבי מצוקה רגשיים: החל מבעיות נפשיות וכלה בקשיים רגשיים, ירידה באיכות חיים וחוסר אושר. כמו”כ הם בסיכון שלא להצליח להשתלב בחברה: החל מבעיות התנהגות וכלה באלימות, התנהגות אנטי-סוציאלית והסתבכות עם החוק. בכלל זה קשיים בהשתלבות במסגרות כמו מסגרות חינוכיות, התמדה בתעסוקה, התנהלות כלכלית מסודרת וזוגיות יציבה ובריאה. בנוסף לכך, אנשים עם הפרעת קשב מדווחים על יותר קשיים בשמירת תורה ומצוות[1].
מאחר שאדם מורכב מגוף ונפש, גם הדרך המומלצת להתמודד עם ההפרעה עוברת דרך שילוב של מענה דרך הגוף, כמו תרופות ומענה דרך הנפש, כמו הדרכה וטיפול רגשי. מרבית הטיפולים הקיימים יוצאים מהנחה שההפרעה משקפת דפוסי התנהגות שאינם מסתגלים למציאות, ולכן יש לפעול לשנות דפוסים אלה, הן באמצעות התערבות תרופתית והן באמצעות התערבות פסיכותרפויטית וחינוכית. המאמר הנוכחי מבקש להעלות את האפשרות שההפרעה כשלעצמה אינה גורמת את הנזקים המיוחסים לה ולבחון את ההקשרים של ההפרעה עם גורמים נוספים המהווים “שותפים סמויים” של ההפרעה, אשר באינטראקציה שלהם אתה מביאים לתוצאות שליליות.
הפרעת קשב ופסיכולוגיה חיובית
במחקר הקיים אודות הפרעת קשב ישנו חוסר בבחינה של “שותפים” מתחום הפסיכולוגיה החיובית, כמו למשל התיאוריה הסלוטוגנית[2]. התיאוריה טוענת כי ניתן לזהות שתי גישות שונות ביחס לבריאות וחולי: הגישה הפָּתוֹגֵנִית – מתמקדת בגורמים של המחלה – וחותרת לדעת “מה שורש התקלה”, והגישה הסָלוּטוֹגֶנִית – מתמקדת במה שגורם לאדם להיות בריא – ושואפת לברר “מה שורש התקנה”. למשל, אם ננסה להבין הפרעת קשב לאור הגישה הפתוגנית, נעדיף לראות חלוקה קטגוריאלית: יש אנשים עם ההפרעה ויש אנשים בלי ההפרעה. נעדיף לשאול מהם הגורמים שיוצרים את ההפרעה או מה הגורמים שבנוכחותם התסמינים או הנזקים של ההפרעה עשויים להיות חמורים יותר. לעומת זאת, אם נחשוב על ההפרעה לאור הגישה הסלוטוגנית נעדיף תפיסה של רצף: נראה את ההפרעה כמי שבבסיסה עומדת תכונה אנושית טבעית, אשר בתנאים מסוימים יכולה גם ליצור שיבוש נקודתי בתפקוד האדם. נשים לב לכך שבאוכלוסייה הכללית ישנו מנעד של נוכחות התסמינים וכי יש אנשים שיש להם מעט תסמינים, אך הם בכמות או בעוצמה שאינה פוגעת בתפקוד באופן משמעותי ולכן אין להם “הפרעה”.
המיקוד בתכונת נפש שנוכחת גם בקרב האוכלוסייה הבריאה מעלה את האפשרות שתכונת נפש זו הינה פונטציאל רב-ברירתי, אשר כיוון ההתפתחות שלה תלוי באינטראקציה עם עוד גורמים. גישה זו תפנה יותר את תשומת הלב לעובדה שלא כל האנשים עם התכונה/התסמינים מגיעים למצב של פגיעה תפקודית משמעותית, ולכן היא תשאל מה מסייע לאותם אנשים להתמודד בהצלחה? הגישה מכוונת יותר לחפש את התשובות דווקא באוכלוסייה הבריאה, במה שמסייע לה להצליח לשמר תפקוד תקין ואולי יועיל גם לאנשים עם ההפרעה. הפוקוס עובר מעיסוק צר בהפרעה וניסיונות “למגר” אותה, לעיסוק “בתפר” של ההפרעה עם גורמי חוסן נוספים שנמצאים בכלל האוכלוסייה ואולי העצמתם בקרב האנשים עם ההפרעה תפחית את הנזקים התפקודיים המיוחסים להפרעה. אותם גורמי חוסן, כאשר הם חסרים, הם ה”שותף הסמוי” שקשור לנזקים התפקודיים.
אי-סדר לעומת אי של סדר
הגישה הסלוטוגנית והגישה הפתוגנית אינן שוללות אחת את השנייה. הן נותנות לנו שתי נקודות מבט שלכל אחת מהן יש יתרונות חשובים. שתי הגישות יוצאות מהנחות מוצא הפוכות שבכל אחת מהן יש אמת: הגישה הפתוגנית מניחה שהעולם אמור להתנהל בצורה מסודרת ובריאה, ולכן השאלה המעניינת היא מהי התקלה שגרמה לשיבוש וליציאה מהסדר הבסיסי. לעומתה הגישה הסלוטוגנית מניחה שהעולם אמור להתנהל בצורה כאוטית וחסרת סדר, ולכן השאלה המעניינת היא מהו שורש התקנה – מה בכל זאת מאפשר מצב של סדר ובריאות בתוך ים-הכאוס.
על פי הגישה הסלוטוגנית כאשר אדם יוצא מתוך תחושה שביסוד המציאות יש סדר, אזי כשהוא נתקל בחייו במצבים של חריגה מהסדר, הוא עלול לחוש מבולבל, חדל-משמעות וחסר אונים. לעומת זאת, כאשר התחושה שבבסיס החיים ישנו תוהו ובוהו, האדם עלול לפתח יותר חסינות כלפי אירועי חיים מלחיצים. זאת משום שבאדם קיימת נטייה טבעית להתמודד – לבנות לעצמו סדר, משמעות אישית ותחושת מסוגלות. באופן פרדוקסלי יש מצב בו “ים הכאוס” דוחק באדם ליצור בתוך ה-אי-סדר – אי של סדר. כמובן שייתכן שאדם יחווה את הכאוס בצורה עוצמתית ולא יצליח להתגבר עליו וליצור לעצמו סדר, משמעות ומסוגלות.
ה-“אי של סדר” נקרא “תחושת קוהרנטיות” – יכולתו של אדם ליצור סדר מנטאלי ולהבין את האירועים בחייו, למצוא משמעות בחיים ולהאמין כי הוא מסוגל להתמודד עם אתגרים ולנהל את חייו. תחושת קוהרנטיות מורכבת משלושה חלקים: שכלי, רגשי וביצועי.
החלק השכלי נקרא מובנות – המידה בה האדם תופס את העולם כהגיוני, שיטתי וצפוי.
החלק הרגשי נקרא משמעות – המידה בה האדם רואה את חייו כבעלי משמעות וערך, התחושה שחייו ראויים להשקעה.
החלק הביצועי נקרא נהילות – המידה בה האדם חווה מסוגלות עצמית לנהל ולהשפיע על מציאות חייו.
השותף הסמוי של הפרעת קשב
תחושת קוהרנטיות נבחנה באלפי מחקרים ונמצא שלא רק שהיא קשורה עם איכות חיים ובריאות טובים יותר, אלא היא גם מסייעת לאנשים להתמודד עם מצבי משבר וסיכון. במילים אחרות, אנשים החשים כי חייהם הגיוניים, משמעותיים וברי-ניהול, מוגנים יותר, לרבות במצבים שבהם ישנם גורמי סיכון רבים ומגוונים. האם אנשים אלה יהיו חסינים יותר מפני הנזקים הקשורים גם להפרעת קשב? האם תחושת קוהרנטיות נמוכה היא ה”שותף הסמוי” שיחד עם ההפרעה גורם לנזקים חמורים?
לצורך העניין נתמקד בשלושה נזקים תפקודיים הקשורים להפרעה: א. התנהגות אנטי-סוציאלית (כמו אלימות פיזית ומילולית); ב. שימוש בחומרים ממכרים (כולל עישון ואלכוהול); ג. מצוקה רגשית וחוסר אושר. ידוע ממחקרים קודמים כי אנשים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון גבוה יותר מאחרים להגיע לתפקוד לא תקין בשלושת התחומים הללו. ידוע גם באופן כללי שאנשים עם תחושת קוהרנטיות גבוהה נמצאים בסיכון נמוך יותר להגיע לתפקוד לא תקין בשלושת התחומים הללו.
מה שנותר לנו לברר הוא מה קורה כשמחברים יחד הפרעת קשב עם תחושת קוהרנטיות. האם הקשר בין ההפרעה לתפקוד לקוי בתחומים אלה מתקיים בעיקר כאשר לאדם יש תחושת קוהרנטיות נמוכה? האם האינטראקציה בין ההפרעה לקוהרנטיות נמוכה היא הגורם לנזקים? האם תחושת קוהרנטיות היא זו שמבדילה בין האנשים עם ההפרעה שהידרדרו לאלה שהיו עמידים לסיכון ולא הידרדרו?
מה אומרים הנתונים בשטח?
בשאלה זו עסק מחקר שנערך ע”י הכותב בהנחייתם של פרופ’ מונא חורי-כסבארי, המתמחה בין היתר בתחום אלימות ועבריינות, ופרופ’ יהודה פולק, המתמחה בין היתר בתחום הפרעת קשב, קבלת החלטות והתנהגות סיכונית. במחקר השתתפו כ-3100 נבדקים בטווח הגילאים 15-50, אשר השיבו באופן חד פעמי לשאלון דיווח עצמי שהופץ בדואר אלקטרוני וברשתות החברתיות. משתתפי המחקר דירגו את תסמיני ההפרעה שלהם, את מידת המעורבות שלהם בהתנהגות אנטי-סוציאלית, צריכת חומרים ממכרים, מצבם הרגשי, מידת האושר שלהם ומידת תחושת הקוהרנטיות שלהם.
הממצאים היו מפתיעים. כצפוי, נמצא קשר בין רמת תסמיני ההפרעה לבין רמת המעורבות בהתנהגות אנטי-סוציאלית, שימוש בחומרים ומצוקה רגשית. ככל שיש לאדם רמה גבוהה יותר של תסמיני ההפרעה, כך גדל הסיכוי שלו לתפקד פחות טוב. עם זאת, ופה הממצא המפתיע, גילינו שהמגמה הזו קיימת בעיקר אצל אנשים עם רמת “תחושת קוהרנטיות” נמוכה. כאשר רמת הקוהרנטיות גבוהה, הסיכון להתנהגות אנטי-סוציאלית ושימוש בחומרים נעלם כמעט לחלוטין[3]. ערכנו ניתוח נוסף שבדק האם ממצאים אלה נכונים גם לגבי אנשים שעברו אבחנה של הפרעת קשב. גם שם מצאנו את אותה מגמה. למשל, הקשר בין ההפרעה למצוקה הרגשית של האדם התקיים רק כאשר הייתה לו תחושת קוהרנטיות נמוכה. במילים אחרות, נראה לכאורה שהפרעת קשב לבדה אינה יכולה לגרום לנזקים תפקודיים אלה. חלק גדול מהסיכון תלוי ב”שותף” – מידת הקוהרנטיות של האדם. אם נרצה להעריך מי מבין האנשים עם ההפרעה צפוי לפתח נזקים תפקודיים לאורך זמן, ייתכן שבדיקת רמת הקוהרנטיות שלו תוכל לסייע לנו בכך.
מה המנגנון שמוביל לפגיעה בתפקוד?
זהו ממצא ראשוני ופורץ דרך, שעוד צריך להיבחן במחקרי אורך, אך כבר כעת הוא מעלה שאלות מעניינות שעשויות לשפר את הטיפול באנשים עם הפרעת קשב. מדוע “שותף” זה קשור להפחתת הנזקים תפקודיים אצל אנשים עם הפרעת קשב?
ניתן להעלות השערה לפיה בהפרעה יש פוטנציאל לגרום לירידה בתחושת קוהרנטיות, אך גם פוטנציאל לגרום דווקא לתחושת קוהרנטיות גבוהה. אשר על כן, אנשים שלמרות ההפרעה פיתחו תחושת קוהרנטיות, הם חסינים יותר לעומת אנשים שסובלים מההפרעה ומתחושת קוהרנטיות נמוכה גם יחד. הפרעת קשב פוגעת למעשה ביכולת של האדם “להקשיב למציאות”, כלומר לשים לב אליה ולבטא את עצמו באמצעות מסגרות ושיטות עבודה יעילות. ההפרעה מבטאת נטייה לחירות על פני כפיפות למגבלות המציאות[4]. למשל אחד מרכיבי ההפרעה היא אימפולסיביות מצב בו אדם מתנהל יותר על פי מה שהוא “רוצה” ופחות על פי מה שהוא “צריך” על פי שיקולי עלות-תועלת[5]. לאור הגישה הסלוטוגנית ניתן לומר שהכאוס עמו מתמודד האדם עם ההפרעה יכול להתפתח לשני מצבים מנוגדים: (א) מצב שבו אדם דווקא מתאמץ לבנות לעצמו “אי של סדר”, או אז הוא יפתח תחושת קוהרנטיות גבוהה; (ב) ייתכן דווקא שהכאוס יגרום לאדם לחוש יותר מבולבל, ריקן ממשמעות וחסר אונים – תחושת קוהרנטיות נמוכה. ייתכן אולי שאנשים עם ההפרעה מועדים יותר לפגיעה תפקודית בשל רמת הכאוס הגבוהה שההפרעה גורמת להם שקשורה עם תחושת קוהרנטיות נמוכה. עם זאת, הכאוס יכול לגרום דווקא למאמץ נפשי להגברת תחושת קוהרנטיות ולכן כאשר למרות הכאוס שההפרעה יוצרת, הם מצליחים לבנות לעצמם תחושת קוהרנטיות גבוהה ומצליחים לתפקד בצורה תקינה. מדוע יש אנשים שמגיבים בהעלאת הקוהרנטיות ואחרים שמגיבים אחרת? זה נושא לבדיקה, אך אם נוכל לסייע לאדם להגביר את תחושת הקוהרנטיות שלו, ייתכן שהנזקים התפקודיים של ההפרעה יפחתו.
סיכום ומסקנות
ישנן אינדיקציות לכך שהדרכה או טיפול רגשי בהפרעת קשב צריך לראות את האדם עם ההפרעה בהקשר רחב של תכונות נפשיות נוספות ולהתמקד בהגברת תחושת קוהרנטיות בהתמודדות עם ההפרעה. לשם המחשה ניעזר במודל ה-ICF של ארגון הבריאות העולמי[6]. על פי המודל יש להבחין בין הפגיעה הפיזית שיש לאדם, לבין ההשלכות של הפגיעה על תפקוד האדם והשתלבותו בחברה. למשל אם רוצים לשפר תפקוד של אדם עם מוגבלות פיזית כלשהי, לא די שנעסוק רק בהיבט הפיזי, משום שהוא לא קובע את תפקודו של האדם באופן בלעדי. חלק מהעניין תלוי בגורמים נוספים, כמו השאלה באיזו מידה הסביבה שלו מונגשת לצרכיו. למשל לא דומה תפקודו של אדם כבד-ראייה החי בסביבה שיש בה רמזורים עם ברייל/הקראה, למי שנמצא בסביבה שאינה מותאמת עבורו – שם ה”מוגבלות” שלו בפועל חמורה יותר. לא דומה מי שמתמודד עם מוגבלות כלשהי כשיש לו חוסן נפשי, כמי שרמת החוסן שלו נמוכה. בדומה לכך, ייתכן שהנזק התפקודי שקשור להפרעה, אינו תלוי רק במידת ההפרעה, אלא גם במידת תחושת הקוהרנטיות של האדם. משמעות הדבר שכדאי לשים לב בעת הדרכה/טיפול באנשים עם ההפרעה, מהי מידת תחושת הקוהרנטיות שלהם בהתמודדות עם ההפרעה ובכלל. כיצד האדם מבין את ההפרעה בצורה בהירה, מה המשמעות שהוא נותן לחייו לצידה, ואין ניתן להפחית תחושת חוסר אונים ולהגביר את תחושת המסוגלות שלו להתמודד.
[1] Novis-Deutsch, N., Dayan, H., Pollak, Y., & Khoury-Kassabri, M. (2022). Religiosity as a moderator of ADHD-related antisocial behaviour and emotional distress among secular, religious and Ultra-Orthodox Jews in Israel. International Journal of Social Psychiatry, 68(4), 773-782.
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/00207640211005501
[2] הרחבה אודות התיאוריה הסלוטוגנית הדומה במקצת לפסיכולוגיה החיובית, ראו במאמרי חשיבה חיובית על פי הגישה הסלוטוגנית, כלים שלובים
[3] לפרטים ראו Dayan, H., Khoury-Kassabri, M., & Pollak, Y. (2022). The link between ADHD symptoms and antisocial behavior: the moderating role of the protective factor sense of coherence. Brain sciences, 12(10), 1336.
https://www.mdpi.com/2076-3425/12/10/1336#metrics
[4] ראו מאמרי “גוף, נפש והפרעת קשב”, כלים שלובים. https://www.ynrcollege.org/pages/academic/Article.aspx?ArticleId=2792
[5] ראו מאמרי “עצמי כוזב”, כלים שלובים. https://www.ynrcollege.org/pages/academic/Article.aspx?ArticleId=2792
[6] על פי מודל ה-International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) יש להבחין בין ‘ליקויים’ (Impairments) שהינם גירעונות במבנה הגוף או בתפקודו, ‘מגבלות פעילות’ (Activity Limitation) שהינם מצבים בהם הליקויים מפריעים לאדם בביצוע פעילויות, ו’הגבלת השתתפות’ (Participation Restriction) שהיא התוצאה בה נפגעת/נמנעת היכולת להיות מעורב בחברה.
