הגל השלישי של הטיפול הקוגניטיבי וההתנהגותי כבר אינו חדש. טיפולים מבוססי מיינדפולנס נעשו דבר שבשגרה ומשולבים כמעט בכל גישה, מ-CBT מבוסס מיינדפולנס ועד לפסיכואנליזה מבוססת מיינדפולנס. לתרפיית קבלה ומחויבות יש דרך אחרת להמשיג את הבעיות מהם סובלים אנשים הפונים לעזרה נפשית. נכון להיום תרפיית ACT קיימת במידה מועטה יחסית בישראל וזאת כנראה אודות להיעדר ספרים מתורגמים לעברית. במאמר הקצר שלהלן יובאו כמה נקודות מרכזיות משיטה והשקפה מרתקת זו.
תרפיית קבלה ומחויבות באנגלית נקראת בשם Acceptance Commitment Training או בקיצור ACT (נהוג להגות במילה אחת “אקט” שפירושו “לפעול”). עניינה הוא לעשות את מה שמועיל ועובד עבור האדם כדי להגיע לאן שהוא רוצה להגיע בחיים מבחינת הערכים והמשמעות העליונה עבורו. זה אומר לבחור בעצמך את הכיוון ולהיות מסוגל להתקדם בכיוון זה על-ידי מעשיך גם בנוכחותם של מכשולים. לבחור כיוון או כיוונים לחיים כולל בתוכו גם לגלות ולהיות מודע מהם הדברים החשובים והיקרים לך. ב-ACT האפשרות לסגל את היכולת לעשות מה שמועיל כדי להתקדם אל עבר מה שמשמעותי עבורך גם בנוכחותם של מכשולים נקרא בשם גמישות פסיכולוגית.
במשך יותר מ-20 שנים המחקר הבינלאומי שנערך בתחום מראה שגמישות פסיכולוגית היא המפתח לבריאות נפשית ולחיים מיטביים ברמה המנטלית, ויש לה השפעה לא מבוטלת גם על בריאות הגוף. בעוד שגישות ישנות יותר של טיפול קוגניטיבי והתנהגותי הדגישו את היעילות שבהפחתת המכשולים המנטליים הפנימיים – מחשבות בלתי רצויות, רגשות ותחושות – באימון של קבלה ומחויבות מחפשים לקדם חיים של עשייה עם משמעות גם בנוכחותם של מכשולים מעין אלו.
ב-ACT הטיפול מורכב מעבודה על שישה תהליכים בסיסיים המביאים לפיתוח וטיפוח של הגמישות הקוגניטיבית. כשמשיגים גמישות קוגניטיבית אז מתאפשר לאדם לבחור באמת בחיים בעלי משמעות חיובית ולא להיות מובל באופן אוטומטי על-ידי התנהגויות לא מועילות הגורמות לצמצום של החיים ולריקנות קיומית. זה מושג על-ידי יצירת “מרחב תמרון מנטלי” ומציאת הערכים החשובים לאדם בתוך סבך המחשבות, הרגשות והתחושות הגורמות לסבל נפשי שהוא מנת חלקם של לא מעט אנשים.
על-ידי תרגילים ומטאפורות המטופל מונחה להיפתח ולהיות נכון לקבל את כל טווח החוויות הפנימיות שלו כגון מחשבות, רגשות ותחושות, בין אם הן נעימות ובין אם לא. הסיבה לכך היא לא מפני שחוויות פנימיות לא נעימות הן רצויות כשלעצמן, אלא מפני שהימנעות מהן גורמת לסבל מאחר שהיא מושכת אותנו להתרחק מאותם דברים החשובים ויקרים לנו, אלה שיכולים להביא משמעות וחיוניות לחיינו.
במחקרים רבים ACT נמצא יעילה כטיפול בבעיות אכילה, בעיות של מתחים וחרדה, הפרעת פאניקה, טראומה, כאבים כרוניים, דיכאון, התמכרויות, כפייתיות אובססיביות ועוד.
בתיאוריה של ACT מובא שלכל אדם ישנם שש כמיהות (כְּמִיהָה: רצון עז; הִשְׁתּוֹקְקוּת; הִכַּסְפוּת; הִתְאָווּת) יסודיות העומדות בבסיס המוטיבציה לכל הפעולות שהוא עושה. אלא שלעיתים השכל, או במילים אחרות, הדרך שבה הקוגניציה האנושית מוכוונת לפתור בעיות בעולם החיצוני, מניעה את האדם להשיג את מושאי הכמיהה בדרך לא יעילה. זו מובילה לנוקשות קוגניטיבית ולצמצום של חיי האדם לחיות יותר ויותר בתוך עצמו ולהתרחק מהגשמה עצמית ומשמעות. על מנת שיוכל האדם לשוב לחיים מלאים עליו לפתח גמישות קוגניטיבית. תרגול ופיתוח של ששה תהליכים מאפשרים להרחיב את רפרטואר ההתנהגות הזמינה בהקשרים שונים כדי לצעוד שוב בדרך המספקת את הכמיהות – שיתבארו להלן – המובילות לשלווה נפשית, איזון ומשמעות.
הכמיהות:
- הכמיהה לקוהרנטיות (עקביות, רציפות) – הצורך בקוהרנטיות מובנה בשפה האנושית ובשכל האדם. זהו הצורך “ליצור” סדר במידע שיש לנו על האובייקטים החיצוניים והפנימיים. חיצוניים כגון חפצים, מאורעות, אנשים, עוד. פנימיים כגון רגשות, אמונות, ידע מילולי (דקלרטיבי) וידע בלתי מילולי (אפיזודי או פרוצדורלי). דוגמא ליצירה של קוהרנטיות: כאשר יש לנו מידע על תחום מסוים ואנו “יודעים” כיצד הדברים אמורים להיות, אם יתגלה לנו מאורע הסותר את הידע הקיים זה מעורר תחושה של “אי-נוחות מנטלית”. במצב כזה אנו נמצא מיד הסבר כיצד המידע החדש – המאורע – מסתדר עם הידע הקיים. בדרך זו אנו “בונים” את העולם המנטלי ומנסים לסדר אותו כך שיהיו לנו אמונות “נכונות” וידיעה נכונה לגבי מהי “האמת”.
הרבה פעמים השכל מוביל אותנו לאכוף סדר מדומה על העולם. זה נעשה על ידי התמקדות בחיים האישיים כבעיה שצריך לפתור אותה. לעיתים על-ידי שימוש בקוהרנטיות מילולית-לוגית (“העיקר שאני יודע להסביר את כל מה שקורה לי וגם מסביבי, אם ההסבר שלי מסתדר על-פי חוקי הלשון אז זו האמת”), המובילה לכך שאנו חיים יותר ויותר בתוך הראש של עצמנו במקום להבחין ולהיות מודע לעולם כפי שהוא.
שינוי לטובה בכך יכול להיות מושג על-ידי מעבר לקוהרנטיות פונקציונאלית ע”י הפרדה קוגניטיבית: להתמקד על מה שעובד ומצליח עבורי ולא על “האמת”. דבר זה מוביל לגמישות קוגניטיבית ולבסוף לחכמה ולתבונה מועילים יותר ולשקט נפשי.
- הכמיהה לשייכות– בני אדם כמהים להיות “נראים”, שירגישו שהם קיימים, שיהיה לאחרים אכפת מהם ולהיות שייכים לקבוצה. למרות שכמיהה זו בריאה ואף הכרחית לקיומנו, קורה שדווקא הניסיון לממש אותה גורם לסבל נפשי. אנו עלולים לשקר לגבי עצמנו כדי להגן על האגו או להתקרבן. לעתים אנו גורמים נזק לעצמנו בכך שאנו “נדבקים” לסטנדרטים שמטרתם לספק אנשים אחרים ויש לנו נטייה לדאוג ולחשוש מפני דחייה וזלזול.
השכל עלול להוביל אותנו לספק את הכמיהה לשייכות על ידי ניסיון להיות “מיוחדים” מהשאר. המיקוד בחיים נעשה צר ועיקרו “הסיפור שלי” בהשוואה לשל אחרים, מה שגורם לבדידות או תחושת בדידות. אנו מוצאים את עצמנו מגנים, משקרים ומחביאים חלקים מעצמנו כדי לממש את ייחודיותנו. התוצאה היא שאנו הופכים ל”סיפור”, מה שנקרא ב-ACT העצמי המומשג או בלשון אחרת – “האגו”.
שינוי חיובי יכול להיות מושג על ידי מעבר להשקפה על העצמי כ”טרנסצנדנטלי” כפי שנקרא ב-ACT או בלשון אחרת האני כצופה והאני המודע. עיקר המיקוד אז מוכוון למודעות ולתודעה בין-אישית גבוהה יותר. הנושא המרכזי הוא הקהילתיות והסביבה האנושית, מה שמוביל לפרספקטיבה רחבה יותר בקשר לתחושת העצמי האמיתית. כך נבנה קשר טוב ובריא יותר, הן עם העצמי והן עם אחרים כאדם שלם ומודע.
- הכמיהה להרגיש– לבני-אדם ישנה כמיהה טבעית לחוויות המעוררות הרגשות ורגשות מכל הסוגים. הרגשות חיוניות עבורנו. כשהן מתפקדות כראוי הן כמו מצפן המורה לנו מה טוב עבורנו וממה עלינו להיזהר ולהתרחק, מה גורם לנו סיפוק ושלמות ומה גורם לנו ייאוש וריקנות. אפילו תינוקות קטנים עובדים קשה על-מנת לראות, לטעום, לשמוע ולהרגיש. אנשים מבוגרים צופים בסרטים עצובים או מפחידים, שומעים חדשות קשות כדי לחוש עוררות רגשית, קוראים ספרי מתח וחולמים בהקיץ על חוויות שעברו. אי אפשר למצוא שום סוג של רגש, “נעים” או “לא נעים”, שאנשים אינם מחפשים להרגיש על-ידי צפייה, קריאה, שמיעה ואפילו על-ידי פעילויות אקסטרים. מכל מקום ברור שכל האמור הוא כל עוד שהרגשות הינם צפויים ואינם עוצמתיים מדי.
לעיתים במהלך החיים אנו עלולים להתחיל לחשוב שאנו אמורים להרגיש אך ורק הרגשות טובות ונעימות ולהשתמש בכח פתרון הבעיות של השכל כדי להשיג מטרה זו. המיקוד שלנו אז הוא על איך להיפטר מכל סוג של כאב, אפילו קטן, או אי נוחות מינורית. במצב כזה, נוצר ניתוק לא טבעי בינינו לבין הגוף והסביבה והאדם עלול למצוא את עצמו מבצע פעולות להימנעות מכל רגש שלילי. בשלב הבא תהיה הימנעות אף מרגשות חיוביים (שהרי כל הרגשה טובה לבסוף חולפת וזה לא נעים, אם כך צריך להימנע גם מהרגשה טובה מדי) וכל זה מוביל לחוסר תפקוד רגשי או לתפקוד רגשי לקוי, צמצום של אפשרויות בחיים וסבל.
השינוי לטובה בעניין זה מושג על-ידי מעבר לקבלה ומוכנות להרגיש את כל טווח הרגשות. המיקוד במצב זה הוא על התובנות שאפשר להשיג בעזרת הרגשות והכאב והיכולת להמשיך הלאה. האדם מפתח קשר טוב ובריא עם הגוף והסביבה והוא משיג גמישות רגשית נרחבת. התוצאה היא נכונות גדולה יותר להרגיש, “לטעום” ולהשתתף בחיים. אפשרויות חדשות נפתחות ואחר כך אפשר יהיה להרגיש טוב עם כל מצב שיזדמן, בין אם הוא נעים ובין אם לא.
- הכמיהה לאוריינטציה(הכרת הסביבה, שליטה במרחב, התמצאות) – כמיהה זו מגיעה מהצורך של האדם לדעת היכן בדיוק הוא נמצא כעת “במסע” חייו. זה גם הגיוני, אף אחד אינו מעוניין ללכת לאיבוד. אם אדם מוצא את עצמו פתאום במקום זר שאיננו מוכר הוא מיד יבחן היטב את הסביבה כדי לברר היכן הוא נמצא על-מנת למצוא את הדרך לצאת משם ולחזור למקום מוכר ובטוח. חוסר התמצאות גורם לחוסר ביטחון ועל מנת להשיג תחושת ביטחון אנו מנסים להבנות ולהבין היכן אנחנו ביחס לעולם ולחיינו.
הבעיה היא שבמקום להתכוונן למקום שבו אנו באמת נמצאים ולהזדמנויות המונחות לפנינו כעת, מכונת פתרון הבעיות שלנו (השכל) מכוונת אותנו למחשבות חוזרות בנוגע לעבר ולדאגות בנוגע לעתיד. זה מרגיש כמו שאנו מנסים כל הזמן לענות על השאלות “מדוע אני כאן?” “איך אני יכול להגיע למקום אחר?” “מה עומד להיות?” “איך אני יכול לשלוט על זה?“. המיקוד עובר לסיפור על העבר שלנו ועל מה יהיה בעתיד. אנו חושבים על “אז” ו”שם” ו”כשיהיה כך אז…” וזה מוביל לרומינציה (העלאת גרה) מחשבתית, דאגות, אי ידיעה וחוסר ביטחון. החיים מתקיימים ללא מודעות ומנותקים ממה שקורה כאן ועכשיו.
כדי לפעול לשינוי בעניין זה צריך לכוון את עצמנו למודעות גדולה יותר לכאן ועכשיו, מודעות מלאה לרגע ההווה (מיינדפולנס) ולהתמקד בעיקר על ההתבוננות וההבחנה במה שמועיל. על-ידי חשיבה זו, הקשב נעשה גמיש יותר ומכוון על-ידי הרצון. התוצאה היא שהאדם מתחיל לחיות בהווה באופן מלא ומפתח אוריינטציה גדולה יותר לסביבה הפנימית (המנטלית והגופנית) ולסביבה החיצונית.
- הכמיהה למשמעות– אפשר לומר שזו היא הכמיהה הנעלית ביותר שיש לאדם. שיטת הלוגותרפיה שאיתה ייסד ויקטור פרנקל מבוססת כולה על השאיפה למשמעות. תפיסה בהירה של המשמעות הסובייקטיבית יכולה להעניק לאדם אמנם אספקה אינסופית של מוטיבציה לחיים. אך בקלות אנו עלולים למצוא את עצמנו מאבדים את הקשר עם המשמעות האמיתית של חיינו ובמקום זה לרדוף אחר ציות למטרות חברתיות שאינן עולות בקנה אחד עם שלנו ולחפש אחר סיפוקים שטחיים. מאפיין חשוב של המשמעות הוא שהיא אינדיבידואלית: מה שמעניק משמעות עבור אדם אחד אינו בהכרח מעניק משמעות לאדם אחר והערכים והמשמעות של חיי הוריו של האדם או החברה שבה הוא חי לא חייבים להיות חשובים גם עבורו. כל אחד צריך לבחור בעצמו את משמעות חייו. (כדי להקל בהבנת והפנמת עניין זה צריך לשהות מעט עם עצמך, ולשאול את עצמך בכנות: “אם שום אדם בעולם לא היה יודע שאני עושה את הדבר הזה, עדיין זה היה חשוב עבורי?”).
אנו כמהים למשמעות הנובעת מבחירה עצמית, אך לעיתים אנו עלולים לטעות ולרדוף אחר דברים שהשכל מורה לנו שאנו צריכים וחייבים. המיקוד אז הוא על רכישה והשגה של דברים או אל ציות חברתי גרידה, האדם נעשה כאילו שהוא “מתוכנת”, מה שמוביל אותו לצורך תמידי בהצדקה עצמית וחיפוש אחר סיפוקים. התוצאה של התנהגות כזאת היא תחושה של ריקנות או חוסר רגישות.
שינוי בזה מושג על-ידי מעבר לכיוון חדש של פעולה מכוונת ערכים המספקים משמעות. עיקר המיקוד צריך להיות על פעולות ומעשים איכותיים המגיעים מתוך בחירה אישית כנה, הנקבעים על-ידי האדם עצמו. זה מוביל למוטיבציה גדולה יותר ולהערכה עצמית חיובית. התוצאה היא השגת משמעות בחיים תחושת שלימות ונחת רוח, והתקדמות אל עבר מטרות אמיתיות מתוך בחירה.
- הכמיהה למוכשרות ומסוגלות– ישנה כמיהה בסיסית לפעול בעולם ולעשות דברים באופן אפקטיבי, לחיות, לעבוד את ה’, להמציא וליצור, עם הכישרונות והמיומנות המיוחדת לנו. זוהי הכמיהה להיות מסוגל, מוכשר ובעל יכולת טובה. זוהי נהיה טבעית איתה אנו נולדים. כשרואים תינוק קטן משחק, מיד אפשר לשים לב כמה הוא מוכן להתאמץ ולהשקיע על-מנת ללמוד דברים פשוטים כמו לפתוח קופסא או להקפיץ כדור. אף אחד לא צריך לשכנע או ללמד את התינוק כמה זה חשוב או אפילו לתת לו תגמול עבור זה, הוא פשוט חפץ להצליח לעשות דברים. התגמול נמצא בגוף המעשה עצמו, וכשהוא יגדל הוא יבלה הרבה שעות כדי ללמוד להצליח לקפוץ בחבל או לנסוע על אופניים או ללמוד פרקי משנה בעל-פה.
מה שקורה לעיתים הוא שבמקום להתמקד על רכישה ויישום של יכולות אישיות, כישורים ועשייה בעלת משמעות, השכל מטה את האדם לחתירה אחר הישגיות חיצונית וחומרית אשר איננה מספקת את הכמיהה הנזכרת. במצב כזה המיקוד של האדם הוא על שלמות (פרפקציוניזם) והימנעות מכישלון. הוא נעשה כאילו שהוא מונהג בידי כח חיצוני המכריחו לפעול, והוא עלול ליפול עקב כך לדחיינות או לחילופין להתמכרות לעבודה (וורקהוליזם). התוצאה יכולה להיות חוסר מעש מצד אחד או היגררות והימנעות עקבית ללא מנוחה.
השינוי ייווצר ע”י מעבר למיקוד ההתנהגות על קניית הרגלים הולכים וגדלים של מחויבות לפעולה המבוססת על ערכים מספקי משמעות כמו שזכרנו בכמיהה החמישית. היא תוביל את האדם לטווח התנהגות ופעולה רחב גמיש ומאוזן המספק תחושת שלמות של חיים מלאי משמעות ומימוש עצמי.
התהליכים המרכזיים העומדים בבסיס של ACT שבעזרתם משנים את הכיוון מנוקשות לגמישות קוגניטיבית (מובא כנקודות בלבד, להרחבה ניתן לעיין ברשימת הספרים והמאמרים המצוינים למטה):
- הפרדה קוגניטיבית – לכמיהה לקוהרנטיות.
- האני כצופה והאני המודע – לכמיהה לשייכות.
- קבלה ונכונות – לכמיהה להרגיש.
- מודעות מלאה לרגע ההווה (מה שקורה כאן ועכשיו) – לכמיהה לאוריינטציה.
- ערכים ומשמעות – לכמיהה למשמעות.
- מחויבות לפעולה – לכמיהה למוכשרות ומסוגלות.
לסיכום: המטרה הכללית של ACT היא להגביר את הגמישות הפסיכולוגית – “היכולת ליצור קשר עם הרגע הנוכחי בצורה מלאה יותר כאדם מודע, ולשנות או להתמיד בהתנהגות כאשר הדבר משרת מטרות בעלות ערך ומשמעות”. הגמישות הפסיכולוגית מבוססת באמצעות שישה תהליכי ליבה. כל אחד מהמרכיבים הללו מתפתח ומתפקד כמיומנות קוגניטיבית-מנטלית חיובית, ACT זו לא רק שיטה להימנעות מסבל או כמענה לפסיכופתולוגיה אלא זוהי דרך חיים.
——————————-
מקורות:
A Liberated Mind by Steven Hayes
ACT Made Simple by Ross Harris
Learning RFT by Niklas Törneke
Cullen, C. (2008). Acceptance and commitment therapy (ACT): A third wave behaviour therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), 667-673.
Kashdan, T. B. (2010). Psychological Flexibility as a Fundamental Aspect of Health. Clin Psychol Rev, 30(7), 865-878.
Gloster, A. T., Walder, N., Levin, M. E., Twohig, M. P., & Karekla, M. (2020). The empirical status of acceptance and commitment therapy: A review of meta-analyses☆. Journal of Contextual Behavioral Science, 18, 181-192.
