חושך על פני תהום

טראומה נפשית הנגרמת מפגיעה במשפחה מותירה צלקות לאורך שנים. הטיפול מורכב ורגיש ביותר, ומצריך ניסיון והבנה מעמיקה בתחום. למרות המאפיינים המשותפים, כל מקרה שונה מרעהו ובהתאם לכך דרכי ההתמודדות. הגישה המוצגת במאמר מתבססת על מחקר קליני בתחום וניסיון טיפולי אישי.

מפאת מורכבות הנושא, חשיבותו מחד, וקוצר היריעה מאידך, נציג בקצרה מהי תסמונת פוסט טראומתית לפי ה DSM-5 /IV *, ותיאור חלקי של הסימפטומים המאפיינים אותה, תוך שימת דגש על עירור יתר.

המשך המאמר יתמקד בשלב הראשון מבין שלבי ההחלמה על פי ג’ודית הרמן בספרה “טראומה והחלמה”.

תסמונת פוסט טראומתית

אחת ההפרעות הנפוצות מהן סובל אחוז ניכר מנפגעי תקיפה והתעללות היא תסמונת פוסט טראומתית (post traumatic stress disorder)  . לפי הגדרת ה –  DSM-IV: “המושג טראומה נפשית מציין אירוע הגורם לנפגע זעזוע רגשי שמתפרש על ידו כמסכן צרכים חיוניים שלו כגון בטחון, הערכה עצמית, מעמד חברתי או את שלמותו הגופנית ואת חייו. האירוע גורם לסבל ומצוקה ומעורר חוויות של פחד, אימה וחוסר אונים”. בספרה ‘טראומה והחלמה’ , מוסיפה ג’ודית הרמן כי קיימת גם הרגשה של אובדן שליטה וסכנת הכחדה.

המרכיבים והסימפטומים העיקריים של התגובה הפוסט טראומתית הם:

פלישה

האירוע הטראומתי נחווה מחדש שוב ושוב באחת או יותר מהדרכים הבאות: זיכרונות חוזרים לא רצוניים וחודרניים מהאירוע, סיוטים טראומתיים, תגובות דיסוציאטיביות (פלשבקים), תגובתיות פיזיולוגית ברורה בעקבות חשיפה לגירוי הקשור לטראומה כגון דפיקות לב מהירות, תחושת מחנק וכדומה.

צמצום

הימנעות מתמשכת מגירויים המזכירים את הטראומה והקהיה של התגובתיות הכללית וכן ניסיונות הימנעות ממחשבות, רגשות ותחושות הקשורים לטראומה. הימנעות ממקומות או אנשים המעוררים זיכרונות מהטראומה, שינויים שליליים בקוגניציות ובמצב הרוח.

הנפגע מגייס את כל הכוחות בניסיון להתגבר על הגירויים ולהפחית את החרדה מפני העולם החיצוני שקיבל חזות מאיימת ועוינת. ה’אני’ נוטה להתכווץ ולהצטמצם ולהפחית את שטח המגע שלו עם הסביבה.

עירור יתר

קבוצת סימפטומים מוגברים של עירור יתר המשקפים ציפייה מתמדת לסכנה. הופעה של לפחות שניים מהבאים: רגזנות ו/או התנהגות תוקפנית, דריכות מתמדת, תגובת עירור מופרזת, קשיי ריכוז, קשיי שינה, הרס עצמי ו/או התנהגויות של נטילת סיכונים.

עירור היתר הוא למעשה אחד מהמאפיינים המעידים כי מנגנון ‘הילחם או ברח’ (fight or flight) נכנס לפעולה. זהו מנגנון הגנה הישרדותי הטבוע באדם, כמו גם בקרב יונקים המופעל כאשר אירוע נתפס כמהווה איום וסכנה ממשית להישרדות (אמתית או דמיונית).

מדובר במערכת מורכבת ומתואמת של תגובות רגילות, נפשיות וגופניות כאחד המתחילה לפעול. תחילה מתעוררת מערכת העצבים הסימפתטית – מערכת השולטת על תפקודי גוף לא רצוניים כנשימה, לחץ דם, התכווצות והתרחבות של כלי דם ועוד.

העירור המוגבר שלה מתבטא בדופק מהיר, נשימה אופיינית ומתח עודף בשרירים. הגוף מקבל פרץ אנרגיה כתוצאה משחרור גלוקוז ועלייה באדרנלין. האדם עובר למצב של דריכות, תשומת לב ממוקדת בסיטואציה המיידית ויכולת להתעלם מרעב, עייפות וכאב.

הרגשות המתעוררים הם פחד וכעס עזים. תגובות אלו מגייסות את האדם פיזית ומנטאלית לפעולה נמרצת בלחימה או במנוסה. במקביל, מערכות חיוניות פחות במצב סכנה כמערכת החיסון, העיכול ואחרות, מאיטות את פעילותן.

עירור יתר פירושו שכל המערכת, גם זמן רב אחרי הטראומה, לפעמים אפילו במשך שנים רבות אחריה, ממשיכה להיות דרוכה ומגיבה כמו במצב טראומה או כאילו יש סכנה בפתח.

במצבים כאלו נוצרים ליקויים בתפקוד מערכות הרביה, השינה והעיכול. שכיחים גם כאבי ראש, בעיות עיכול קיבה ובטן, כאבי אגן, ירכיים, גב וכאבים כלליים ובחילות.

תגובה טראומתית

תגובה טראומתית מתעוררת כשאי אפשר להילחם או לנוס. המערכת מופתעת ואינה מגויסת ללחימה. בשל הגירויים הטראומתיים מערכת ההגנה נעשית הלומה ומבולבלת, וכל מרכיב של התגובה הרגילה של סכנה הופך להיות חסר תועלת.

התגובה הטראומתית נוטה להתמיד זמן רב לאחר שחלפה הסכנה האמיתית ובגלל ירידת סף הגירוי קיימת רגישות לכל גירוי חיצוני ונטייה לחרדה ולאי שקט פנימי.

מה שמפעיל את התגובה הטראומתית הוא תגובה נוספת, של מנגנון ‘הילחם או ברח’- קיפאון (freeze). תגובת קיפאון מתרחשת במצב של איום על החיים, בה האדם “קופא” במקום, חש שיתוק פיזי ולא יכול להגיב.

בעולם החי רואים זאת היטב- חיה שהותקפה תעמיד פני מתה בתקווה שהתוקף יניח לה לנפשה משום שהיא אינה בין החיים. לרוע המזל, במקרים של טראומה, תקיפה ופגיעה, בין אם מדובר באירוע בודד או מתמשך, התגובה השכיחה יותר, היא תגובת הקיפאון.

לשאלה מדוע דווקא קיפאון היא התגובה השכיחה יש מספר סיבות:

הראשונה שבהן היא הפתאומיות: לרוב האירוע הטראומתי, וודאי אם מדובר באירוע בודד, אינו צפוי. מלבד הקושי הראשוני להאמין שמה שאדם חושב שקורה אכן קורה, ולהתעשת- תגובה שמצריכה בדרך כלל זמן.

ישנו קושי נוסף בשל הפרשי מעמד, גיל, חוזק גופני, לעמוד מול התוקף ולהילחם בו. גם בריחה מצריכה יכולת פיזית ומנטאלית שאינה תמיד מצויה ונגישה למותקף באותו רגע.

מצב עירור היתר שמנציחה תגובת הקיפאון, פירושו שהגוף לא חוזר לתפקוד הרגיל שלו, ע”י מערכת העצבים הפארא סימפתטית, שהיא זאת הפועלת במצב רגיעה. הגוף נמצא בתחושה תמידית של סכנה.

מבחינתו, גם אם עבר זמן רב, הוא בתוך האירוע, גם אם לא בצורה מודעת. משום כך, הופעה של לפחות שניים מהבאים שצויינו לעיל: רגזנות ו/או התנהגות תוקפנית, דריכות מתמדת, תגובת עירור מופרזת, קשיי ריכוז, קשיי שינה, הרס עצמי ו/או התנהגויות של נטילת סיכונים – שכיחה.

האירועים הטראומתיים מחוללים שינויים עמוקים תמידיים בעירור הגוף, ברגש, בקוגניציה ובזיכרון.

אם לא די בכל אחד מאלה בפני עצמו, הבעייתיות מתגברת משום שהאירועים הטראומתיים עלולים לנתק את הפונקציות האלו זו מזו (תחושתי-פיזי, רגשי, קוגניטיבי), פונקציות שבמצב רגיל הן משולבות ומתואמות. כך, כפי שמתאר שבתאי נוי בספרו ‘מצבי לחץ טראומתיים’, הקשר בין חשיבה לחושים ורגשות לא קיים.

לסיכום, התגובה לטראומה היא שילוב של הפרעת חרדה, תגובה דיסוציאטיבית (ניתוק בין הפונקציות השונות של חשיבה, רגש ותחושה) והפרעה במנגנון הדריכות והרגיעה.

לעיתים ישנה הופעה של O.C.D (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית) שביסודה לפי הDSM – קשורה לעיתים קרובות באירועים טראומתיים. אופי המורכבות של טיפול בטראומה, מחייב טיפול ע”י מטפל מוסמך ומנוסה בלבד.

שלבי ההחלמה

לפי ג’ודית הרמן שלבי ההחלמה מורכבים מביטחון, זיכרון, אבל וקשר מחודש. השבת הכוח והשליטה לידי הנפגע מהווה עיקרון מנחה בהחלמה. בסיס הביטחון מתחיל בשליטה בגוף ובהמשך בארגון סביבה בטוחה.

ריפוי הטראומה לפי הרמן, מושגת לאחר שיש יכולת לעמוד במידה רבה בקריטריונים הבאים:

1. הסימפטומים הפיזיולוגיים צומצמו למימדים נשלטים
2. האדם מסוגל לשאת רגשות הקשורים לזיכרונות הטראומה
3. האדם קונה שליטה על זיכרונותיו
4. זיכרון האירוע הוא סיפור לכיד הקשור לרגש
5. הערכה עצמית שניזוקה הושבה לתיקונה
6. יחסיו החשובים של האדם שבו ונבנו
7. האדם שיקם מערכת לכידה של משמעות ואמונה הכוללת את הסיפור הטראומתי

בשלב הזה, שהינו ראשית ההחלמה, אמורה להיות מושגת שליטה על הסימפטומים הפיזיולוגיים, וזאת תורמת להתפתחותה והתבססותה של תחושת בטחון. הניסיון מעיד כי דילוג או התייחסות מעטה לנושא זה, משפיעה לרעה על מידת ההחלמה והיקפה בהמשך.

יש לזכור כי פעמים רבות המוטיבציה הראשונית בפנייה לטיפול בנקודת הזמן הנוכחית, הם סימפטומים גופניים, שדומה ויצאו מכלל שליטה. הגוף אוצר בתוכו את התכנים הטראומתיים ונותן להם ביטוי סומאטי דרך כאב פיזי.

אמנם המצוקה הנפשית מעיקה מאוד, אך היא אינה גורמת לתחושת דחיפות ורצון להיפטר ממנה מהר ככל האפשר. לעומת זאת, התקף חרדה פתאומי, שצץ כביכול משום מקום גורם לבהלה רבה ואולי לתחילתה של הבנה, אם לא היתה כזאת עד כה, שהדחקת האירוע, או התעלמות ממנו, אינה אפשרית.

תחילת ההחלמה אפוא, תתחיל משם.

משום כך, לימוד, התנסות ותרגול טכניקות שונות שמטרתן הפחתת סטרס, הקשבה לגוף, וצמצום סימפטומים גופניים למימדים נשלטים, הם הנדבך הראשון, שמקנה תחושת שליטה ומוליד לאיטו, תחושת אמון ומסייע ברקימת ברית טיפולית ראשונית בין המטפל לנפגע הטראומה, שיכולתו לתת אמון בבני אדם נפגעה עמוקות, בשל הטראומה.

זאת ועוד: הגוף, שעד כה בשל הפגיעה נתפס לרוב כמקור לסבל, כאב, והיחס אליו לרוב שלילי, הופך פתאום למשהו מעניין, מלמד, שראוי לכבד ולהעריך אותו בשל החכמה הטמונה בו.

הנפגע לומד לראשונה שיש לו על מי לסמוך, על גופו שלו. בעקבות הטראומה, היכולת לבטוח בזולת ובעצמו מתערערת מאוד, ולכן לקשר הזה חשיבות עצומה.

לפי פיטר לוין, התופעות הפיזיולוגיות מהוות את הבסיס לתגובות הרגשיות. התחושות באות מהסימפטומים והסימפטומים באים מאנרגיה שנדחסה.

בעקבות התרגול המתמשך, מצב העירור המוגבר של הגוף מתחיל אט אט לחזור לרמה תקינה, הסימפטומים הופכים נשלטים בהדרגה ותחושת השליטה בגוף הולכת ומתבססת.

רק לאחר התבססות תחושת הביטחון הגופנית וארגון סביבה בטוחה, הכנה וחיזוק הכוחות הקיימים, ניתן להמשיך לשלבים הבאים:

שיחזור ויצירת אינטגרציה של הזיכרון הטראומתי על כל חלקיו (קוגניציה, רגש, תחושה), עיבוד רגשי ועיבוד אבל, כינון הערכה עצמית, יצירת קשרים חדשים, ושינוי אמונות וציפיות שליליות על אודות עצמי והעולם.

 * ספר האבחנות הפסיכיאטריות של ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי.

———————————-

ביבליוגרפיה

1. אליצור, ש. טיאנו, ח. מוניץ, מ. נוימן, פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, מהדורה רביעית. הוצאת פפירוס,1991 .
2. א  אליצור, א. טיאנו, ש. מוניץ, ח. נוימן, מ. (2010). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה. מהדורה חמישית.  בעריכת מוניץ, ח. תל-אביב, ישראל.  דיונון   מבית פרובוק בע”מ.
3. הרמן, ג’ודית טראומה והחלמה, עם עובד,1992 .
4. השלכות נפשיות ארוכות טווח בנשים נפגעות תקיפה מינית, ענת גור מתוך אתר אגוד מרכזי הסיוע לנפגעות תקיפה מינית ולנפגעי תקיפה מינית בישראל.נוי, 4. שבתאי מצבי לחץ טראומתיים, שוקן,2000 .
5.  לוין פיטר להעיר את הנמר- מרפאים את הטראומה, אסטרולוג,1999