שכפ”ץ” קוגניטיב

מבוא

המציאות הציבורית והמשפחתית בישראל, המתאפיינת בחיים תחת איום ביטחוני מתמשך, סבבי לחימה, אירועי טרור, חשיפה לאזעקות ירי רקטי ואירועי אסון לאומיים כדוגמת אסון ה-7.10.23 מציבה את הציבור הישראלי בפני חשיפה מצטברת ומתמשכת לטראומה.

החשיפה הממושכת אינה משפיעה רק ברמת הפרט הבודד, אלא מטלטלת את המערכת המשפחתית והקהילתית, ומגבירה את הסיכון להעברה הבין-דורית של תסמיני מצוקה ופיתוח הפרעת פוסט-טראומה.

רבות מדברים בשנים האחרונות על המונח “חוסן” והצורך במענים מבוססי חוסן וזאת כתוצאה מהבנת החשיבות של זיהוי מנגנוני הגנה פנימיים וחיצוניים המאפשרים שמירה על תפקוד ומניעת התדרדרות לפסיכופתולוגיה כרונית בעת קריסת השגרה.

מאמר זה מציג את החיבור וההשלכות שיש להבנת מנגנונים אלה בהקשר לפיתוח מצבי פוסט-טראומה או פסיכופתולוגיה נלווית כמו חרדה ודיכאון, ההשלכות שיש למצבים אלה על התפקודים הניהוליים של האדם והאסטרטגיות הנבנות על בסיס מודל הרציפויות (עומר, אלון, 1994) ומודל גש”ר מאח”ד שפותח ע”י פרופסור מולי להד וד”ר עופרה איילון (מרכז משאבים – מיסודו של פרופ’ מולי להד) ככלים מסייעים להתמודדות ומניעה של גלישה למצב פתולוגי מתמשך.

 טראומה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD)

פוסט-טראומה (PTSD) מוגדרת כתגובת דחק וחרדה ממושכת וקשה המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע טראומטי יחיד, המהווה איום או נתפס כאיום ממשי על החיים או שלמות הגוף. פוסט-טראומה משפיעה על היכולת של הפרט להתמודד ולחזור לשגרה. התסמינים רבים ומגוונים אך העיקריים שבהם כוללים זיכרונות חודרניים, הימנעות מגורמים המזכירים את האירוע, עוררות יתר, ושינויים בתפיסה העצמית והביטחון, הפרעות בשינה, חווית האירוע בפלאשבקים ותחושה של חזרה לאירוע עצמו.

פוסט-טראומה משפיעה על היכולת לתפקד ולנהל מערכות יחסים, ולכן מוקדשת חשיבות רבה להתחלת הטיפול בשלב מוקדם ככל הניתן. מחקרים הוכיחו כי התערבות מוקדמת ככל הניתן תעלה את הסיכויים להפחתת תסמיני הפוסט-טראומה וחזרה לחיי שגרה (להד, 2000)

 תפקודים ניהוליים (Executive Functions) כמנגנוני חוסן והתמודדות

המושג תפקודים הניהוליים (Diamond, 2013) מתייחס למערכת של תהליכים קוגניטיביים גבוהים בקליפת המוח הקדם-מצחית, המכוונים התנהגות מבוקרת ומכוונת מטרה במצבים שבהם תגובות אוטומטיות אינן מספקות. שלושת “עמודי התווך” של התפקודים הניהוליים :

• עדכון זיכרון עבודה (Working Memory Updating)
  היכולת להחזיק מידע בזיכרון ולעבד אותו בזמן אמת, תוך מעקב אחר מידע דינמי, ניטורו, וסילוק מידע ישן שאינו רלוונטי עוד כדי להחליפו במידע חדש.

• עכבת תגובה (Inhibition):
  היכולת לעצור ולהתגבר על תגובות אוטומטיות, אימפולסיביות או מועדפות, לסנן מסיחים פנימיים וחיצונים, ולעכב מחשבות בלתי רצויות, להימנע מהפגנת פאניקה ושמירה על ויסות עצמי ויכולת תפקוד תחת לחץ.

• גמישות קוגניטיבית (Cognitive Flexibility)
  היכולת לעבור באופן גמיש בין משימות, חוקים, תפיסות או סטים קוגניטיביים שונים, לבחון סיטואציות מזוויות חדשות (“חשיבה מחוץ לקופסה”, פתרון בעיות) והסתגלות מהירה ממעבר של שגרה לחירום.

הפגיעה בתפקודים הניהוליים בפוסט-טראומה

התפקודים הניהוליים, כאמור, הם תהליכים קוגניטיביים גבוהים בקליפת המוח הקדם-מצחית, המאפשרים בקרה “מלמעלה-למטה” (Top-down control) על מחשבות, רגשות והתנהגות.  הם נכנסים לפעולה במצבים שבהם הסתמכות על תגובות אוטומטיות, הרגלים או אינסטינקטים אינה מספקת או אינה מומלצת.

בעת מעבר פתאומי או מדורג משגרה לחירום, תפקודים אלה חיוניים להסתגלות האדם למציאות החדשה באמצעות המנגנונים המפורטים כ”עמודי התווך” של התפקודים הניהוליים:

1. גמישות קוגניטיבית והחלפת סטים (Cognitive Flexibility & Set Shifting)

• שבירת דפוסי שגרה: היכולת לעבור למצב חירום, מחייבת התנתקות מהרגלי שגרה ומעבר מהיר לחוקים, קדימויות ומשימות חדשות.
• הסתגלות לתנאים משתנים: הגמישות הקוגניטיבית מאפשרת לפרט לשנות “מפת דרכים” מחשבתית, להתנתק מגירויים קודמים שאינם רלוונטיים עוד, ולהתאים את ההתנהגות במהירות לנסיבות החירום.

אנשים המתמודדים עם PTSD מציגים בעיקר שונות גבוהה באופן המעבר בין התגובות. ממצא זה מעיד על תנודתיות כללית במנגנוני הקשב המתמשך והעוררות, ולא על כשל ספציפי במנגנון החלפת הסטים הקוגניטיביים.

2. עדכון זיכרון עבודה (Working Memory Updating)

• עיבוד מידע דינמי בזמן אמת: במצב חירום המציאות משתנה בקצב מהיר. זיכרון העבודה מאפשר לקלוט ולעבד נתונים חדשים (כגון שמיעת אזעקה, מיקום מרחב מוגן או הנחיות פינוי).
• סינון מידע ישן ומיותר: תהליך העדכון מסנן מידע מהשגרה, שכבר אינו תקף (למשל, הבנה שסדר היום הרגיל בוטל), מחליף אותו במידע חירום עדכני ומסנן מחשבות חרדתיות מציפות.
• החזקת מטרות בזמן אמת: זיכרון העבודה מחזיק את מטרת החירום (למשל “להגיע למרחב מוגן תוך 15 שניות”) במרכז הקשב, מה שמנחה ומכוון את התנהגות הפרט.

אצל אדם המתמודד עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), תפקוד זה משחק תפקיד מרכזי הן באופן הופעת התסמינים והן ביכולת הוויסות וההתמודדות. מחקרים (Levy et al., 2024) מראים כי במצב של פוסט-טראומה, הירידה ביכולת עדכון זיכרון העבודה באה לידי ביטוי קליני וקוגניטיבי במספר מישורים:

• קושי בסינון זיכרונות חודרניים ומחשבות דאגה:  יכולת עדכון לקויה מקשה על הפרט להוציא ממרכז הקשב זיכרונות טראומטיים, דימויים חודרניים ומחשבות חרדתיות טורדניות, כך שהעיסוק בהם נמשך גם לאחר שהאירוע המאיים הסתיים.
• קושי בעדכון הערכת הסכנה בזמן אמת:  אדם עם פגיעה בעדכון מתקשה לעבד במהירות שינויים בדינמיקה של הסביבה – למשל, להפנים כי איום מידי (כמו אזעקה) כבר חלף וכעת הוא נמצא במצב בטוח.
• שחיקה בוויסות הרגשי:  היעדר יכולת לעדכן מידע באופן יעיל גורר עומס קוגניטיבי מוגבר, המקשה על האדם לנהל את רגשותיו ולשמור על קור רוח במצב מלחיץ.

3. שליטה ועכבת תגובה (Inhibitory Control & Response Inhibition)

• עצירת תגובות אוטומטיות ואימפולסיביות: מצבי חירום מעוררים תגובות פחד ובהלה אינסטינקטיביות. השליטה באימפולסיביות ובעיכוב התגובה, מאפשרת לאדם “לעצור ולחשוב” לפני התגובה, ולרסן דחף לפעולה מיידית או תגובות פניקה.
• סינון מסיחים וויסות רגשי: סינון גירויים מסיחים ומחשבות מבהילות דבר המאפשר לאדם לשמור על קור רוח, להפריד בין תגובת החרדה הפנימית לבין צרכי המצב, ולפעול באופן מבוקר ושקול.

מחקרים (Swick et. Al., 2024) מצאו כי אנשים המתמודדים עם פוסט-טראומה מציגים קושי מובחן בעכבת תגובה ועיבוד מידע מתחרה (כפי שנמדד במטלות ממוחשבות כדוגמת מבחן סטרופ), המתבטא בזמני תגובה איטיים יותר. תנודתיות גבוהה בזמני התגובה מצביעה על חוסר יציבות במנגנוני הקשב המתמשך.

“עקרון הרציפות” ומודל “גש”ר מאח”ד” ככלים להסתכלות על תגובות דחק ומניעת כניסה להפרעת פוסט-טראומה

מחקרים ומודלים שונים המחפשים מענים לאנשים המתמודדים עם פוסט-טראומה, חרדה/דיכאון מתייחסים לרוב לצורך בחזרה לתפקוד באופן די מהיר. מודל גש”ר מאח”ד (להד ואילון 1991) ומודל הרציפויות (עומר ואלון, 1994) מתייחסים לצורך בהתבססות על כוחות חוסן נפשיים וקוגנטיביים. תפקודים ניהוליים תקינים מהווים “שומר הסף” של האדם הנמצא בשעת דחק, משבר, שוני וכל מצב בו התפקודים האוטומטיים לא פעילים.

עקרון הרציפות :  מכלול הרציפויות בחיי הפרט והמערכת

על פי עקרון הרציפות (עומר ואלון, 1994), אירוע טראומטי קוטע את “קו החיים” הרציף של הפרט והקהילה, יוצר בו פער ומאיים בהתפרקות חוויית העצמי השלם.  המודל מגדיר שלוש רציפויות ליבתיות שיש לשמר או להחזיר על כנן:

• רציפות תפקודית:  שמירה על מילוי תפקידים ומשימות יומיומיות (במשפחה, בעבודה או בלימודים) חרף ההפרעה והאיום.
• רציפות הזהות: תודעת זהות מתמשכת וקוהרנטית של העצמי והארגון, המגשרת בין החיים שלפני הטראומה לחיים שאחריה.
• רציפות בינאישית: שימור והחזרה של קשרים משמעותיים עם הרשת החברתית, המשפחתית והקהילתית.

הרחבת גישה זו (כפי שבאה לידי ביטוי במודל “רציפות בחרו”ם” (אלון ואח’, 2021) מפרטת שמונה רצפים התפתחותיים המעניקים יציבות ורציפות לאורך החיים:

1. רציפות הכרתית-חשיבתית: האדם מזהה את החוקיות שעל פיה מתנהלים החיים, הסביבה והטבע, ובמצב רגיל תופס את החוקים כשרירים וכקיימים “לנצח”. למשל החוקיות של הקימה בבוקר והליכה לעבודה, חוקיות של לחיצה על מתג המנורה שגורמת להדלקת האור וכד’. הדברים ה”ברורים מאליהם” בחיי היום יום שלנו.
2. רציפות היחסים הבין אישיים: כל אדם חשוף וקשור למערכות יחסים שונות ומגוונות כגון משפחה, צבא, אקדמיה, עבודה, קהילה וכו’. הוא מכיר את מערכות היחסים בכל סטאטוס וזה יוצר אצלו תחושת קביעות ובטחון ואלה מאפשרים המשכיות.
3. רציפות תפקיד: תפקידים רבים לו לאדם במהלך חייו, הוא בן/בת , הוא אח/ות, הוא הורה, הוא בעל תפקיד זה או אחר וכו’. כאשר האדם חש בטוח בתפקידיו, הוא מאמין שזה יכול להמשיך, להתקדם ולהתפתח והוא יכול לתכנן על סמך זה.
4. רציפות היסטורית: האדם חווה את חייו כרצף מתמשך, עם עבר, הווה ועתיד. הבטחון בחוויה זו מאפשר לו לתכנן את עתידו על סמך הביטחון ברציפות ההיסטורית שלו.
5. רציפות הדימויים: דימויים שונים שמסגל לעצמו האדם, בהקשר לחייו, בני משפחתו והסובבים אותו, מאפשר לו לבנות תמונה ברורה של חייו ומאפשרת לו להגדיר מצבים עתידיים אותם יפגוש בחייו. כאשר מאגר הדימויים גדול מספיק (על סמך הרצפים הקודמים) הוא יכסה את מכלול התנסויותיו וציפותיו בכל נקודת זמן ואירוע בחיים.
6. רציפות האמונות: מערכת האמונות של האדם, על פיה הוא מבין ומפרש את חייו וסביבתו. האמונה יכולה להיות אמונה דתית כלשהיא, תפיסת חיים הומאנית, מסורת, ערכים ואף תיאוריה פסיכולוגית מסוימת. בעזרת האמונה, האדם מבין ומתמודד עם מה שניצב מולו, כולל עם מקרי קיצון.
7. רציפות פיזיולוגית: האדם נולד וחי עם הגוף שלו, הוא מכיר אותו באופן רציף והאמונה שכך הוא ימשיך תמיד מקנה חוזק ובטחון. דימוי הגוף נבנה על סמך רציפות זו והוא מאמין שהשינויים יהיו הדרגתיים, באופן תואם את הגיל, כפי שנהוג אצל “כולם”.
8. רציפות רגשית: תגובות רגשיות שונות ומגוונות המאפיינות את האדם במצבים שונים – מאפשרות לסובבים אותו לצפות את תגובותיו ולהתייחס אליו בהתאם. הדבר נותן לאדם תחושת ביטחון ועקביות.

מודל גש”ר מאח”ד: BASIC PH) )

מודל גש”ר מאח”ד (להד ואילון) מגדיר שבעה ערוצים מרכזיים שבאמצעותם הפרט והקהילה מתקשרים עם העולם ומעבדים מצבי דחק:

1. ג – גוף (Physiology) : ויסות עוררות פיזיולוגית וסומטית באמצעות מיומנויות הרפיה, נשימה, תנועה נמרצת ושליטה בתגובות הגוף.
2. ש – שכל(Cognition) : ארגון מחדש של החשיבה, איסוף מידע עובדתי, שבירת עמימות, קביעת סדר עדיפויות ופתרון בעיות.
3. ר – רגש (Affect) : מבע וביטוי רגשי מבוקר באמצעים מילוליים ובלתי-מילוליים (אומנות, יצירה, צליל) להפחתת עומס פנימי.
4. מ – מערכת/משפחה  (System/Family): הישענות על המבנה המשפחתי והמערכתי כמקור לתמיכה, אהבה וסיוע.
5. א – אמונות (Belief) : חיבור למערכת ערכים, אמונה דתית, אידאולוגיה וחיפוש משמעות המעניקים פשר לסבל.
6. ח – חברה / תפקיד:  (Social/Role) יצירת קשרים חברתיים, קבלת תמיכה מקבוצת השווים ומילוי תפקיד אקטיבי המעניק שייכות וביטחון.
7. ד – דמיון (Imagination) : שימוש בחשיבה יוצרת, הומור, הסחת דעת מבוקרת ופתרון יצירתי של בעיות במצבי מצוקה מתמשכים.

 הנחת היסוד של המודל היא כי בעת משבר, כל אדם נוטה להגיב דרך “התגובה האוטומטית” המוכרת לו.  עם זאת, הסתמכות קשיחה על ערוץ יחיד עלולה להוביל לקיפאון תפיסתי. הגמישות הקוגניטיבית (Cognitive Flexibility) – מהרכיבים המרכזיים של התפקודים הניהוליים – מתבטאת ביכולת לזהות, לתרגל ולהרחיב את רפרטואר ערוצי ההתמודדות, ולעבור בגמישות בין ערוצים שונים בהתאם לנסיבות המשתנות.

במצב של הצפה רגשית או אירוע טראומטי, הדרך ה”אוטומטית” נחסמת ולא מתפקדת, וכאן נדרשת הגמישות שתאפשר שימוש בערוצים חלופיים – כגון ארגון מידע דרך הערוץ הקוגניטיבי, פעילות גופנית בערוץ הגוף או ביצוע תפקיד מוגדר בערוץ החברה – אלה יוצרים מעין “מעקף” קוגניטיבי שימנע הצפה רגשית משתקת, יגן על קליפת המוח הקדם-מצחית מפני שחיקה, וישמר את יכולת הוויסות העצמי.

מצבי אסון, מלחמה ואירועי טרור המוניים, תגובות המצוקה והדחק הראשוניות (כגון בכי, בלבול, כעס, עוררות פיזיולוגית וסיוטים) הן תגובות תואמות, סתגלניות וזמניות של המערכת האנושית.  חשוב לזכור כי הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) מוגדרת רשמית רק כאשר תסמינים אלה והליקויים התפקודיים נמשכים מעבר לחודש ימים, והופכת לכרונית כשהיא נמשכת מעבר לשישה חודשים.

מחקרים הראו שהתפתחויות של פסיכופתולוגיה כרונית אינן נובעות בהכרח מעצם החשיפה לאירוע הקשה, אלא לרוב דווקא מהתמשכות הנתק והפרת הרציפויות בחיי הפרט והקהילה, לצד תגובות סביבתיות המקבעות אצל האדם שחווה את הטראומה, את “תפקיד החולה”.

השילוב בין עקרון הרציפות (והרחבתו לרציפות בחרו”ם) למודל גש”ר מאח”ד מייצר תשתית מקיפה למניעת פוסט-טראומה ולשמירה על החוסן הקוגניטיבי והרגשי וכך, כשם שתפקודים ניהוליים אימהיים חזקים (Levy et.al., 2024) , בייחוד עדכון זיכרון עבודה, פועלים כ”שכפ”ץ קוגניטיבי” המונע מעבר תסמיני מצוקה מהאם לילד תחת איום ביטחוני,  כך יישום של עקרון הרציפות והפעלת ערוצי גש”ר מאח”ד מעניקים למערכת כולה עוגנים קוגניטיביים וארגוניים. הבניית רציפות תפקודית, מתן מידע ברור והפעלת ערוצי התמודדות מגוונים מפחיתים את העומס הרגשי, מסייעים במניעת קביעות פתולוגית, ומעלים את הסבירות שהפרט והקהילה יציגו יציבות, הסתגלות וצמיחה גם מתוך משבר קשה.

במערכות החינוך ומערכות דומות בשנים האחרונות הבינו כי כדי לא להגיע ממצב של תגובת דחק אקוטית (ASR) למצב של הפרעה פוסט-טראומטית כרונית או חולי כרוני אחר, יש צורך בהתערבויות הממקדות את המאמץ בשיקום הרציפות, בשימור התפקוד, ובשימור משאבי הוויסות הניהוליים של המוח.  מודל “רציפות בחרו”ם” ( חשיבה, רגש ומעשה) יוצר פרוטוקול המשלב עבודה בשלוש רמות כדי למנוע, ככל הניתן, את קטיעת הרציפויות והשמירה על התפקוד:

1. רמת החשיבות והידע: נתינת תוקף ונירמול התגובות, מסירת עובדות קונקרטיות ומניעת שמועות.
2. רמת המעשה: עידוד עשייה אקטיבית מיידית (כינוס צוותים, קיום שיחות כיתתיות, הגדרת תפקידים וביצוע טקסים ברמה האישית והארגונית, על מנת להחזיר תחושת השליטה ומחברת את חלקי המערכת חזרה לשלם.
3. רמת הרגש וההוויה: מתן מקום מבוקר ואוורור רגשי (כגון שיחות דיבוב) המתרחש לאחר ההתערבות הראשונית והחזרת השליטה התפקודית.

 לסיכום:

בהסתכלות אינטגרטיבית ניתן להסתכל על הפעלת מנגנוני התערבות וחוסן דרך שני צירים משלימים:

• ציר א’ – עקרון הרציפות (עומר ואלון / רציפות בחרו”ם) – שיקום הרציפות התפקודית, הזהותית והבינאישית; מתן מידע קונקרטי והנחיות אקטיביות. התנהלות כזו תהווה “הגנה” על עידכון זיכרון העבודה – וכך יש יותר סיכוי לסיכון מחשבות חרדתיות, יכולת עיבוד נתונים בזמן אמת ושמירה על בוחן מציאות.
• ציר ב’ – מודל גש”ר מאח”ד (להד ואילון) – הרחבת רפרטואר 7 ערוצי ההתמודדות (בגוף, שכל, רגש, מערכת, אמונה, חברה, דמיון). היכולת לנוע באופן גמיש בין ערוץ זה או אחר, והיכולת לעכב תגובה אימפולסיבית וחווית פאניקה יסייעו לתחושת ביטחון ויתרמו לוויסות עצמי והפרדה בין מצוקה אישית לתפקוד.

סיכום המודלים והקשר ביניהם ובין התרומה למניעת פוסט-טראומה

בבליוגרפיה:

אלון, מ’, גרוס, ד’, וקונפינו, ד’ (2021). רציפות בחרו”ם (חשיבה, רגש, מעשה): מודל עבודה והכשרה להתערבויות מיידיות במצבי חירום במסגרות חינוך. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4221

להד, מ’, ואילון, ע’ (2000). מודל גש”ר מאח”ד (BASIC PH) להתמודדות עם מצבי לחץ, משבר ואי-ודאות. בתוך מ’ להד וע’ אילון (עורכים), חיים על הגבול 2000 (עמ’ 30).

עומר, ח’, ואלון, נ’ (18 בנובמבר 2023). עקרון הרציפות: גישה מאוחדת לאסון ולטראומה. פסיכולוגיה עברית . https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4652

Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual Review of Psychology, 64(1), 135–168. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-113011-143750

Levy, M., Yatziv, T., Levavi, K., Yakov, P., Pike, A., Deater-Deckard, K., Hadar, A., Bar, G., Froimovici, M., & Atzaba-Poria, N. (2024). The association between maternal and child posttraumatic stress symptoms among families living in southern Israel: The buffering role of maternal executive functions. Stress and Health, 40(5), e3456. https://doi.org/10.1002/smi.3456

Swick, D., Lwi, S. J., Larsen, J., & Ashley, V. (2024). Executive functioning in posttraumatic stress disorder: Understanding how inhibition, switching, and test modality affect reaction times. Neuropsychology. Advance online publication. https://doi.org/10.1037/neu0000964